Buprenorfin er medisin som minsker faren for overdose og reduserer blodsmitte sykdommer blant opiatavhengige. Her er vernepleier Morten Sortodden flankert av "the methadone man & buorenorphine babe" på IHRAs konferanse i Beirut i april. Foto: Astrid Renland

Nygårdsparken i Bergen: et forslag til løsning

 

Det langsiktige målet ved behandlingen er å få så mange som mulig vekk fra opiatene, skriver Martin Haraldsen og Dagfinn Harr i denne artikkelen.

Nygårdsparken i Bergen, «byens lunge», er et av de verste stedene i Europa med hensyn til overdosedødsfall og synlig rusing, og noe må gjøres med dette problemet. I hovedstaden har Oslo kommune satt i gang sitt Lasso-prosjekt, et lovende skadereduksjonstiltak med utdeling av Suboxone. Dersom fastlegene fikk hovedansvaret for medisinering og oppfølging kunne det bli enda bedre. Da ville man få mulighet for individuell oppfølging, siden pasientene ville blir geografisk spredd slik at man kunne unngå sterk konsentrasjon på enkelte steder. Også i Bergen bør det opprettes poliklinikker etter mønster av Lasso-prosjektet, for behandling og rehabilitering, og som en avlastning og bistand for fastlegene.

For to år siden besøkte to leger Nygårdsparken i Bergen. Dette var psykiater Marc Reisinger fra Belgia og professor Icro Maremmani fra Italia. Begge er medlemmer av EUROPAD, en internasjonal legeorganisasjon som vektlegger medikamentell behandling av heroinavhengige. I forbindelse med et seminar om denne problematikken ble Reisinger og Maremmani intervjuet av Bergens Tidende. De spør avisen: «What do these people do here?» Hvorfor får ikke åpenbart syke mennesker behandling, spør de. De ser folk med store ubehandlede sår, et syn som er sjelden i Vest-Europa ellers. Dette må norske myndigheter svare for, mener de.

Etter at de to internasjonalt anerkjente fagpersonene reiste disse spørsmålene, har dødeligheten i Bergen bare økt, fra ni i 2009 til 21 i fjor. Vi snakker om en forsømt generasjon av unge, med potensial for et godt liv. For hver dag som går svekkes deres muligheter. Vår påstand er at man etter tolv måneder med fastlegebasert behandling vil kunne forvente et signifikant fall i antall dødsfall i denne gruppen, og betydelig bedre behandlingsresultater. 

På konferansen «Ute på høring – hva skjer med høringsuttalelsene?» (arrangert i Oslo av Fagrådet i Oslo 16.mars 2011) annonserte Martin Haraldsen et forslag til løsning av det såkalte Nygårdsparken-problemet, med tanke ut på hjemmesiden til Fagrådet. Det sendes samtidig også til sentrale helsemyndigheter og -politikere.

Forslaget

Heroinproblemet i Bergen slik det fremstår på et lite og avgrenset geografisk område i Nygårdsparken, bør egne seg for et ettårig prosjekt, og det bør kunne starte opp i løpet av få måneder. Vi foreslår enkel, internasjonalt dokumentert behandling med utgangspunkt i fastlegene for dem som ikke er i LAR-behandling. Dessuten ønsker vi parallelt en oppbygging av LAR-tilknyttede poliklinikker som kan bistå fastlegene og pasientene. 

Vi har erfaring som fastleger i Kristiansand og Sandefjord og vi har hatt nær kontakt med kolleger i inn- og utland. Martin Haraldsen har redegjort for sitt syn på norsk ruspolitikk i sin høringsuttalelse til helsemyndighetene. Høringsuttalelsen foreslår at vi ser på rusproblemet med friske øyne, og i bredere europeisk perspektiv. 

Tiltakene må ha lav inngangsterskel – ikke som nå, en terskel i snublehøyde. Dagens tiltak er utilstrekkelige. Det gjøres mye bra innsats i spesialisthelsetjenesten i dag, med avrusing, institusjonsopphold, ettervern og LAR. Men disse tiltakene må suppleres med lavterskeltiltak forankret i den ordinære førstelinjetjenesten.

Vi må tenke behandling før rehabilitering, ikke motsatt. I den første behandlingsfasen innebærer dette stabiliserende medisinering med substitusjonsmedisin, ikke forsøk på avvenning på institusjon. 

Statens institutt for rusmiddelforskning (Sirus) avdekket for ett år siden at dødeligheten ble mangedoblet de første ukene etter utskrivning fra institusjoner og fengsler, selv etter korte opphold (1). Ved utskrivelsen gjenopptar de fleste rusbruken, samtidig som de ikke tåler samme dose som før innleggelse. Ved godt planlagte opphold på institusjon med solid ettervern og mulighet for rask re-oppstart med medisiner, er sjansene for et vellykket behandlingsresultat bedre – og med positiv smitteeffekt mellom motiverte deltakerne under oppholdet. 

Terskelen for behandling er høyere for personer med de tyngste avhengighetslidelsene enn for andre pasientgrupper. Fastlegen bør være inngangsporten til adekvat behandling på spesialistnivå for alle pasienter, og ivareta behandlingen i samråd med spesialisthelsetjenesten. 

Pasientgruppen heroinavhengige vil legene også kunne håndtere dersom de imøtekommes faglig og økonomisk. Ved dagens praksis har Norge Europas høyeste overdosetall og verdens dyreste behandling.

Heroinet fortrenges, dvs. erstattes av buprenorfin (Subutex/Suboxone). Dette har vi sett i Finland og, i følge lokalt politi, i norske byer som Kristiansand og Sandefjord, der heroin så godt som ikke blir omsatt. I disse byene har det vært god tilgang på disse medisinene forskrevet av allmennlege. De har kunnet hentes på apoteket, men ikke uten en viss lekkasje. I Kristiansand har fastlege Dagfinn Haarr vært pådriver for slik rask medisinering i påvente av LAR, og vi mener å kunne dokumentere at overdosedødsfallene gikk bratt ned i disse byene. Den finske psykiateren Soili Lamminen påpeker at heroin er en sjeldenhet i Finland, fordi de dominerende stoffene ”på gaten” nå er buprenorfin og amfetamin. Lamminen har 50 pasienter i substitusjonsbehandling. 

Buprenorfin er langt mindre skadelig enn heroin, og etter inntak av buprenorfin har heroin en svært redusert virkning i flere døgn. Subutex/Suboxone er medisiner som i forholdsvis liten grad appellerer til mennesker utenfor det eksisterende rusmiljøet. Når heroinet forsvinner på denne måten og blir nærmest borte i årevis, reduseres nyrekrutteringen.

Det langsiktige målet ved behandlingen er å få så mange som mulig vekk fra opiatene. For å oppnå dette må vi fortest mulig sette så mange som mulig på det tryggeste opiatet. Dersom hensikten er å få ned dødeligheten som skyldes det livsfarlige heroinet, er det er ingen avgjørende argumenter for å overvåke inntaket av buprenorfin. Stadig flere vil således kunne stabiliseres på bupenorfin, og de vil greie å oppsøke fastlegen sin for å få det forskrevet, istedenfor å kjøpe det illegalt.

Frykten for medikalisering er overdrevet og mangler begrunnelse. Dyp depresjon og heroinavhengighet krever begge rask behandling – medisinering i starten, og deretter gradvis nedtrapping, i mange tilfeller fullstendig. 

Fastlegene må på selvstendig grunnlag kunne starte opp slik behandling, i samråd med spesialisthelsetjenesten og det lokale apparatet for rehabilitering. Det er dessverre ikke nok bare å tillate fastlegene dette, de må stimuleres med positive virkemidler, som for eksempel at disse konsultasjonene gir full refusjon fra NAV.

I Kroatia, et land på størrelse med Norge befolkningsmessig, deltar mer enn 50 prosent av allmennlegene i behandling av den type vi har skissert her. De kan også støtte seg på lokale poliklinikker (3). Pasientene behandles nesten som vanlige pasienter, og vanligvis foregår også medisinutleveringen fra apotek og svært sjelden med overvåking av inntak. Overdosedødeligheten ligger på omtrent en tredel av den norske.

Vi stiller oss til disposisjon for å utarbeide et opplegg med utgangspunkt i fastlegekontorene, et opplegg vi mener har gode sjanser for å lykkes.

 

Referanser:

1) E.J. Amundsen og E. Ravndal: «Mortality among drug users after discharge from inpatient treatment». Drug and AlcoholDependence2010, 108 (1–2): 65–69.

2) «Ubegripelig og umoralsk». Bergens Tidene, 11. mai 2009.

3) A. Ivancic: «From methadone to buprenorphine or back to methadone: The Croatian experience». Heroin Addiction & Related Clinical Problems 2010, Vol.12, N.2, June 2010: 25–27.

 

Artikkelen er en omarbeidelse av et innspill fra Dagfinn Haarr og Martin Haraldsen til Helse- og omsorgsdepartementet, med kopi til Stortingets Helse- og omsorgskomité og Byråd for helse og inkludering, Bergen, Hilde Onarheim.

 

 

Signerte artikler står for forfatternes egne meninger.

 

 


Kommentarer til artikkelen

Legg til ny kommentar:
  • Vis respekt for andre lesere og omtalte personer. Kommentaren kan være inntil 1000 tegn.

iconSkriv ut
iconTips en venn
Annonse