– Er ikke de regionale helseforetakene enige om hva som er god rusbehandling?

– Er dette villede eller tilfeldige forskjeller? Er ikke de regionale helseforetakene enige om hva som er god rusbehandling? Og er det i tilfelle greit at de ikke er det? spør Hanne Lorimer Aamodt. 

Hun har lest Rus & Samfunns oversikt  over forskjellene i kravsspesifikasjonene mellom de fire regionale helseforetakene (RHF) i Norge. Kravene blir satt i forbindelse med anbudsprosessene innen Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB).
Forskjellene skaper bekymring, og hun ser at mange av dem går rett inn i økonomien til behandlingsaktørene.
– RHF-ene legger stadig mer av den økonomiske risikoen over på dem. Store aktører klarer det, særlig de kommersielle, men de små vil slite, mener hun.

Tid på bekostning av innhold
Aamodt er utdannet sykepleier og er fagleder ved Tyrili, som har avtaler med tre av de fire regionale helseforetakene (Helse Midt-Norge (HM), Helse Vest (HV) og Helse Sør-Øst (HSØ)).
I juni ble hun utnevnt til å sitte i det regjeringsoppnevnte Rusbehandlingsutvalget.
I mars intervjuet vi henne angående tid i behandling. Nå trekker hun fram tidsperspektivet som en viktig forskjell mellom RHF-ene.
Hun ser frem til å gå løs på denne problemstillingen i Rusbehandlingsutvalget. I mandatet står det nemlig blant annet «beskriv kompetansegrunnlaget for tid i behandling». Aamodt tolker det som at regjeringen har anerkjent at dette er et spørsmål som trenger faktagrunnlag.

Hun mener det formalistiske synet på tid trekker søkelyset vekk fra innhold og kvalitet.
På tross av at Helse Vest ikke har makstid nedfelt i kravsspesifikasjonen sin, påpeker Aamodt at de også der er opptatt av tid.

Konsekvensene av ventelisteløftet

– De har gått halve veien, og det er bra, mener hun. Men hun legger til at det er foruroligende når fagdirektør med ansvar for psykisk helsevern og TSB i Helse Vest, Lars Øhlckers, sier at «Institusjonen skal legge til rette for kortere behandlingsløp slik at flere pasienter får behandling».

Aamodt håper også at utvalget vil pirke litt bort i de konsekvensene regjeringens eget ventelisteløfte har for rusbehandling. Det skaper press på å få folk inn i behandling, og dermed press for å få folk ut igjen. Hun mener det på denne måten er stor fare for at det nå blir skapt et rusbehandlingsregime som ikke hjelper de dårligste – de som har mest fravær og trenger mye tid.

Matthias Welz og Per Erik Davidsen er henholdsvis daglig leder og psykologspesialist ved Finnmarkskollektivet. De synes som Aamodt at det er uheldig at RHF-ene opererer med ulikt tidsperspektiv, og at det i det hele tatt blir satt tidsbegrensning på rusbehandling.

Her er de tre helt på linje med Rusbehandligsutvalgets leder Guri Spilhaug. I et intervju med Rus & Samfunn tidligere i høst påpekte hun at det er et veldig fokus på inndeling i tre, seks eller ni måneder i langtids-døgnbehandling i dag, særlig i forbindelse med helseforetakenes offentlige anskaffelser.

– Jeg tenker at man skal ha døgnbehandling så lenge man trenger det, og ut fra hvordan det går med pasienten, slik det er ellers i helsevesenet, sier hun i intervjuet.

Ikke likt, men likeverdig

Welz og Danielsen mener videre det er ganske oppsiktsvekkende at det ikke er likelydende anbudstekster og like kriterier i hele landet. De synes også det er rart at ideelle og kommersielle behandlingsaktører behandles likt, at den ekstra innsatsen ideelle legger ned i hverdagen ikke verdsettes.

De to peker også på de geografiske utfordringene særlig i nord og vest, med lange avstander, problemer med små kommuner med ulik kompetanse, muligheter for bolig på små plasser og så videre. De hadde ønsket seg muligheten til å gi ambulante tjenester som en videreføring av institusjonenes behandlingstilbud. 

Welz og Davidsen mener det viktigste er å tilby likeverdige tilbud i hele landet, ikke nødvendigvis like. Kriteriene må tilpasses, og kommuneparametere bør inn i kravspesifikasjonene. Derfor mener de at alle anbudsprosessene nå burde bli satt på vent inntil Rusbehandlingsutvalget har levert rapportene sine.

– RHF-ene må styres politisk

Aamodt er, isolert sett, enig i at det kunne vært ideelt om alle RHF-ene hadde ventet med nye anbudsprosesser til Rusbehandlingsutvalget har konkludert. Det er også upraktisk at RHF-ene ikke samkjører anbudskonkurransene, at de ikke foregår på likt og har samme avtaleperiode, og gjerne lenger enn i dag. For korte avtaleperioder er ressurskrevende for begge parter og skaper uforutsigbarhet. 

Helseministeren har et handlingsrom, men bruker det i liten grad sånn det er nå.

Men det viktigste, slik hun ser det, er at rapporten får betydning når den kommer. Aamodt understreker at RHF-ene må styres politisk på de endringene utvalget anviser.

– Helseministeren har et handlingsrom, men bruker det i liten grad sånn det er nå. RHF-ene får i stor grad styre sin egen maskin, sier hun.

Uheldig markedsstyring

Hun mener at denne konkurranseriggen i det hele tatt er en uheldig markedsstyring av rusfeltet, særlig nå som de kommersielle får delta i de fleste RHF-ene.

Aamodt er glad for at Rusbehandlingsutvalget skal utrede om det finnes bedre alternativer og henviser både til Avkommersialiseringsutvalget rapport «Kommersielle og ideelle aktørers rolle i fellesskapets velferdstjenester» og Riksrevisjonens rapport «Helse- og velferdstjenester til personer med samtidig rusmiddellidelse og psykisk lidelse» som viktige bakgrunnsdokumenter for utvalget, som skal ha sitt første møte i november. 

– Vi trenger noen små behandlinssteder, noen større, noen i eller helt nær tettsteder, noen mer tilbaketrukket, noen intensiv medisinske, andre med betydelig mindre vekt på medisinsk tilnærming, for å nevne noe av mangfoldet som trengs.

– Først da kan vi snakke om bredde, men alt må holde mål faglig. Og nettopp hva som er faglig god rusbehandling er hva Rusbehandlingsutvalget skal finne ut av.

Kan aldri fire på kvalitet

Men skal vi ha mangfold, må RHF-ene også godta at rusbehandlingsplasser har ulik pris, at noen plasser må være dyrere enn andre.

Welz og Davidsen mener den mest alvorlige forskjellen mellom RHF-ene er den dreiningen mot pris på bekostning av kvalitet (60/40) som HSØ foretok i den siste anbudsprosessen (som delvis er avlyst).

Vi kan aldri fire på kvalitet. Når pris blir det avgjørende, blir det vanskelig å fylle de funksjonene vi er satt til å ivareta

Foreløpig er det bare HSØ som har gjort dette, men de frykter at det vil bli kopiert av de andre RHF-ene.

– Vi kan aldri fire på kvalitet. Når pris blir det avgjørende, blir det vanskelig å fylle de funksjonene vi er satt til å ivareta, sier Davidsen. Aamodt påpeker at dette er særlig uheldig når det samtidig er åpnet for kommersielle aktører som har kapitalsterke eiere i ryggen.

Beleggsprosent til besvær

I siste anbudsrunde har HSØ også økt kravet til beleggsprosent fra 95 til 100. Det betyr at hver «seng» må være fylt hver dag for at ikke institusjonen skal bli trukket i inntekten fra det regionale helseforetaket. Så om en pasient drar, må plassen fylles umiddelbart med en ny pasient. Og den som har dratt, mister plassen, selv om hen skulle angre seg etter et par dager.

Med så høy beleggsprosent og mest vekt på pris, blir det lite bærekraftig å ta inn de vanskeligste pasientene – de med flest avbrudd, de med flest rusepisoder, de mest ustabile. – De mest sårbare er de dyreste, sier Aamodt.

Må drive med overbelegg

Og selv om ventelisten er lang, er det ofte ikke mulig å hente inn en ny pasient på dagen. Dermed må behandlingsstedet drive med overbelegg for å sikre seg – altså ha flere pasienter enn det det egentlig er rigget for. Det er en uheldig situasjon både for de ansatte som blir færre per pasient, og for pasientene selv. De blir del av en større gruppe enn behandlingsstedet mener er det beste. 

I Helse Nord er beleggsprosenten 95. Ved Finnmarkskollektivet oppleves dette som vanskelig nok med en så ustabil pasientgruppe.

– Kravet for offentlige institusjoner er så vidt vi vet betydelig lavere, og begrunnelsen er at der har de kompliserte pasienter. Men det stemmer rett og slett ikke. Her opplever vi snarere mer alvorlig psykiatri, på tross av at de har tatt vekk ROP-plassene, påpeker Davidsen.

Ignorerer helsepersonellkrisen

Aamodt stusser også over den detaljstyringen HSØ har lagt inn i den siste anbudsprosessen når det gjelder stillingsbrøker for helse- og medisinskfaglig bemanning.

Til mange formål kan det være like bra med vernepleiere og erfarne helsefagarbeidere istedenfor leger, sykepleiere og psykologer

De krever blant annet at hver enkelt enhet hos en behandlingsaktør med flere små lokasjoner skal fylle minimumskravet.

–Til mange formål kan det være like bra med vernepleiere og erfarne helsefagarbeidere istedenfor leger, sykepleiere og psykologer. Det gir ikke mening å avgrense relevante faggrupper fra arbeid når behovene tilsier at det er tilstrekkelig, sier hun og minner om at vi har en helsepersonellkrise i Norge.

På den andre siden kan behandlingssteder med ROP-pasienter trenge flere helse- og medisinfaglig personell enn minimumskravet. Men disse faggruppene er dyre, og i den siste anbudskonkurransen differensierer ikke HSØ kravet til bemanning mellom de behandlingsstedene som har ROP-pasienter og andre. Når da pris trumfer kvalitet i konkurransen, taper de, påpeker Aamodt. 
– Det er i dialog med de ulike behandlingsstedene man finner de gode bemanningsløsningene, ikke i detaljstyring fra RFH-ene.