– Problemene i folks liv blir ikke løst på en institusjon

Nordfjordeid

– Vi er nødt til å endre tjenesten fundamentalt. Problemet er at de som dominerer ordskiftet i Norge, fremmer en forståelse om at det ikke er noe i veien med fagfeltet, og at problemet er for lite ressurser. Denne påstanden blir folkevalgte og administrasjoner styrt av, sier avdelingssjef ved Nordfjord psykiatrisenter (NPS), Trond Aarre.

Etter mange års klinisk erfaring, flere bokutgivelser og sterke meningsytringer erfarer Aarre at det er steile fronter innad i faget.

– Det er litt rart. Jeg mener at den vitenskapelige litteraturen gir oss veldig gode grunner til å tenke annerledes enn vi har gjort. Men det virker ikke som om det er noe særlig gjennomslag for det.

I august kommer boken Psykisk helse på nye premisser. Han er sikker på at kapittelet om hvorfor vi ikke trenger diagnoser vil skape debatt.

– Når vi ikke lenger tar utgangspunkt i psykiatrisk diagnostikk, må vi tenke annerledes. Det er bokens hovedbudskap.

I boken går han også grundig inn på det vi vet om medisinering, særlig med antidepressive og antipsykotiske medisiner.

– I utgangspunktet er det 85 prosent sannsynlig at du ikke får utbytte av antidepressiva. Likevel får over 400.000 nordmenn utskrevet dette hvert år. Dette er realiteten. Leger skriver det ut og folk spiser det. Men har det effekt? spør han.

Mistet troen på diagnoser

– Som nyutdannet hadde du også tro på en biologisk forklaring, diagnoser og medisinering. Hva førte til at du endret syn?

– Jeg trodde på det folk sa til meg. Men ved å bo og arbeide på samme sted i 30 år har jeg fått et visst inntrykk av langtidsresultatene. Her i Nordfjord er det ingen andre steder å henvende seg. Vi får alle reklamasjonene tilbake. Vi ser mange pasienter noen tiår senere, og ser også hvordan det har gått med barna deres. Det har ført til at jeg har fått noen nøkterne tanker om hva vi har fått til, sier han.

– Når det gjelder synet på diagnostikk, er det nok i hovedsak lesning av den vitenskapelig litteraturen som har fratatt meg troen på at diagnosene er navn på noe som finnes uavhengig av oss.

Kommunenes betydning

Da Helse Førde vedtok å legge ned de 15 TSB-plassene Tronvik i Sogn i 2024, forsvant 60 prosent av opptaksområdets døgnkapasitet på rusfeltet. Reduksjonen i døgnkapasiteten gikk over all forventning.

– Egentlig var det en profeti jeg har hatt lenge. At vi ville få en utvikling som ligner på den vi ser i psykisk helsefeltet, med mindre og mindre behov for lange døgnopphold. Det tror jeg er bra. Men det er vel jeg den eneste som tror på. Til og med regjeringen har bestemt at det ikke er lov å legge ned døgnplasser. Derimot skal det økes. Jeg er ikke så sikker på at det er så smart.

Jeg er glad for at det legges mindre vekt på døgnbehandling

Troen på at folk skal kjøres bort og helbredes på en institusjon, forstår han ikke. At det er bra for noen å bli avruset i trygge omgivelser borte fra et miljø som aktivt motvirker et hvert forsøk på endring, er forståelig.

– Men problemene i folks liv blir ikke løst på en institusjon. Jeg er glad for at det legges mindre vekt på døgnbehandling og at vi får gjort mer der ute sammen med kommunehelsetjenesten.

Én russeksjon for 17 kommuner

Seksjon for rusbehandling ved Nordfjord psykiatrisenter (NPS) dekker nå, med unntak av Gulen kommune, hele det gamle Sogn og Fjordane. Det vil si 17 kommuner, de fleste ligger langt vekke. Samarbeidet med de som er lengst unna er kanskje ikke like velfungerende.

Den egentlige behandlingen skjer ikke i institusjon, men ute i kommunene der folk bor og lever

– Samarbeidet med kommunene her i Nordfjord fungerer godt. Vi har også mye kontakt med de store kommunene Kinn og Sunnfjord. For å bøte på avstanden har vi årlige strategiske samarbeidsmøter med alle kommunene. Vi vil avklare forventninger og prøve å tilpasse tjenestene våre.

Oppholdene ved russeksjonen er korte, og varer i snitt 25 dager.

– Våre pasienter er bare til låns. Den egentlige behandlingen skjer ikke i institusjon, men ute i kommunene der folk bor og lever.

Vi har ikke så god oversikt over langtidsresultater, men det kan være gripende å se pasienter legge om hele livet. Særlig for de som i unge år kom inn i rusproblematikk.

Lite bruk av tvang

Bruk av tvang og tvangsmidler har han lenge vært sterk kritisk til. Han var med i Tvangslovutvalget som så på bruk av tvang i helse- og omsorgstjenesten. 

– Begeistringen for bruk av tvang på rusfeltet er laber. Lovverket legger listen for å bruke tvang i psykiatrien rimelig høyt. Likevel blir 8-10.000 mennesker tvangsinnlagt hver år. På rusfeltet er terskelen derimot lav, men hjemmelen brukes sjelden. På rusfeltet tenker vi stort sett at folks egen vilje til endring må være utgangspunktet for en fornuftig behandling.

NPS er ikke godkjent for bruk av tvang etter § 10-2 og § 10-3 i helse- og omsorgstjenesteloven. Det hender, i unntakstilfeller, at avtaler om frivillig tilbakehold etter § 10-4 blir benyttet. Å ty til tvang er siste desperate virkemiddel. Alt annet må være prøvd.

– Kommunene har initiativplikten ved bruk av tvang. Det hender vi har saker der vi anbefaler kommunene å vurdere tvungen rusbehandling, men vi er ikke sikre på om det alltid gir så gode resultater. Enkelte pasienter sier de hadde omkommet hvis det ikke hadde vært for tvang. Men vi har ingen tall på at det i det store og hele er et nyttig tiltak.

Medvirkning fra brukere viktig

– Hva er det beste som har skjedd for pasientene de siste tiårene?

– Kravene om medvirkning fra brukere og pårørende har vært veldig viktig i feltet. Ny lovgivning gir også pasienter og pårørende en mye sterkere stilling overfor hjelpetjenesten enn før. Slik sett har det skjedd en klar demokratisering, sier han. 

– Det er også mange miljøer som vil noe annet enn å drive den tradisjonelle psykiatrien vi kjenner så godt. Jeg ser det er mange levende fagmiljøer og noen universiteter som utmerker seg og er fremtidsrettete. Det er hyggelig å se at Universitetet i Agder og Universitetet i Sør Øst-Norge virker mer frie og kreative i sin tilnærming enn de store universitetene.

Frykter en «biologisering» av feltet

Da Nordfjord psykiatrisenter ble bedt om å opprette en døgnpost for rusbehandling, måtte noen ta det faglige ansvaret. Aarre tenkte at flasketuten pekte på ham.

– Jeg hadde lang erfaring. De siste årene før avdelingen ble opprettet, hadde mange av pasientene på den psykiatriske sengeposten rus som hoveddiagnose. Å ta spesialiteten var en ganske enkel sak.
Han synes det er et tiltalende felt, ikke minst fordi man treffer mennesker som har kommet dårlig ut og som heller ikke har kommet så godt ut av møtet med helsetjenestene.

De aller fleste som har alvorlige rusproblemer, har andre problemer i tillegg, ikke minst av psykisk art

– Det ligger oftest betydelige vansker bak rusproblemene. Særlig for de som begynner med rus tidlig i livet. Det er mange traumer og vanskelige historier å arbeide med. De aller fleste som har alvorlige rusproblemer, har andre problemer i tillegg, ikke minst av psykisk art.

Han ser uheldige sider ved at rus er løsrevet fra psykisk helsevern, og frykter at det fører til en biologisering av feltet.

– Det er åpenbart at de sosiale og psykologiske problemene er omfattende for mange av våre brukere. De trenger bistand når det gjelder økonomi, bolig, aktivitet, arbeid, relasjoner, somatisk og psykisk helsehjelp. Selve rusmidlene og medikamentene som brukes, har en underordnet betydning i mange saker.

– Rusbehandlingsutvalget er i gang med sin utredning. Målet er å sikre god kvalitet i tjenestene og rask tilgang til riktig behandling på best effektive omsorgsnivå. Hvilke forventninger har du?

– Lite, mest fordi sentrale utvalgs vurderinger i liten grad endrer den kliniske virksomheten. Den må uansett tilpasses de lokale og konkrete problemene som skal løses. Jeg håper inderlig at utvalget står imot fristelsen til standardisering, sentralisering og biologisering av feltet, slik at vi får frihet til å finne enkle og jordnære løsninger sammen med dem det gjelder.

Opptatt av fysisk aktivitet og arbeid

Ved psykiatrisenteret er de særlig opptatt av fysisk aktivitet og arbeid.

– Vi er glade for at vi driver Jobbstøtte i Nordfjord sammen med NAV. Jobbspesialistene våre driver Individuell jobbstøtte (IPS) med stor suksess. Å ha anledning til å hjelpe folk tilbake til lønnet arbeid er en viktig tilvekst til vårt senter.

Psykiatrisenteret ligger fint til. Du kan gå rett ut av døren og til fjells. Det er et treningssenter i nærheten, og et treningsrom på senteret.

– Fysisk aktivitet har mange gode sider, ikke minst kan det være til nytte i abstinensperioder, både for psykisk og fysisk helse. I tillegg til de helsemessige effektene betyr sosialt fellesskap og naturopplevelser mye.

Engasjerer pasientene i behandlingen

En erfaringskonsulent sto lenge på ønskelisten. I dag har senteret tre, hvorav en halv stilling på rusposten. Aarre mener det er nyttig og verdifullt.

– Vi opplever at pasientene synes det er lettere å snakke med en med egenerfaring, og som samtidig kjenner behandlingssystemene som pasient, og ikke bare fra helsepersonellsiden. De hjelper oss med et blikk utenfra. Vi er avhengige av at pasienter og kommunene hjelper oss å utvikle tjenesten utfra et annet synspunkt enn vårt eget, sier han.

Det ligger godt til rette for aktiv medvirkning. Hver annen uke møtes ledelsen og representanter for pasientene og de ansatte for å diskutere tjenesteutvikling.

– Det pasienten er fornøyd eller misfornøyd med, blir tatt opp slik at vi får veiledning når vi skal videreutvikle tilbudene.

Brukerstyrte opphold utvidet 

Møtene har ført til flere konkrete endringer. Brukerstyrte opphold som før var på inntil 5 dager, er endret til 10. Pasientene ga klar beskjed om at fem dager ikke var nok.  Brukerstyrte senger brukes av pasienter som har vært innlagt og som i perioder trenger kortere døgnopphold for å forebygge kriser eller tilbakefall. 

Kan pasienten ta mer av styringen, tar de også mer ansvar

– De fleste får tilbud om brukerstyrt plass, med mindre noe taler sterkt imot. Noen få klarer ikke å bruke tilbudet slik det er ment. For de fleste fungerer det godt. De føler at det gir en trygghet og at det er lettere å komme tilbake til tjenesten ved behov. Tilbudet bidrar også til å legge litt av ansvaret over på den det gjelder. Kan pasienten ta mer av styringen, tar de også mer ansvar.

Ruspasienter blir ofte møtt med moralisme og fordommer. Han mener det er viktig å engasjere pasientene mest mulig i egen behandling.

Videomøter før ankomst

– Før pasientene kommer har vi videomøter med dem. Vi forteller litt om hva som venter dem her, og ber dem forberede seg på å presentere sine ønsker for oppholdet slik at vi kan komme raskt i gang med noe som passer til deres forventninger.

Innenfor rusfeltet skjønner alle pasientene at helsepersonell ikke kan slutte å drikke for dem

Behandlingen styres av et team der pasienten er en av deltakerne. Slik sikres det at pasientenes initiativ blir utgangspunkt.

– Vi har ingen overlegen behandlingsteknologi som vi kan påføre andre mennesker. Hvis vi hadde det, ville ikke rusmiddelavhengighet vært noe problem. Da kunne vi bare fikset det. Innenfor rusfeltet skjønner alle pasientene at helsepersonell ikke kan slutte å drikke for dem. De må faktisk selv gjøre endringer. I psykisk helsefeltet er det ikke så uvanlig at vi møter folk som tenker de kan helbredes uten at de selv er nødt til å gjøre endringer.

Sosial stabilisering med LAR

Ved NPS har de pasienter i LAR. Han mener det er et spennende arbeid med en pasientgruppe som ofte har kommet aller dårligst ut.

– Det er veldig fint å se at mange kommer seg ut i ordinært lønnet arbeid, og lever ganske alminnelige liv til tross for handikappet opioidavhengigheten innebærer. Vi ser det skjer en klar sosial stabilisering, selv om de ikke blir kvitt avhengigheten.

De anbefaler aldri pasientene å komme seg ut av LAR, men hjelper til dersom det er et ønske.

– Noen studier tyder på at opptil 10 prosent av de som kommer seg ut av LAR, dør, oftest av overdoser. Overdosefaren er stor når toleransen for opioider er borte. Vi vil aldri tilråde noe som har så høy dødelighet. Dette informerer vi om, så må pasienten selv ta beslutningen. Vår oppgave blir å hjelpe til på beste måte. Vi bistår gjerne.

I forbindelse med abstinenser og delirium brukes benzodiazepiner. Folk skal ikke plages unødig.

– De kan få mye i løpet av i kort tid, så tar vi det vekk. Vi skriver ikke ut pasienter med resept på dette.

En rekke andre av medikamentene som brukes mot alkoholavhengighet brukes knapt ved NPS. Han tror det er andre og sunnere måter å mestre på som er mer skadereduserende.

– Mange i pasientgruppen har samtidige psykiske vansker. Vi er opplært til at slike vansker skal medisineres. Det er vi veldig tilbakeholde med. Vi nekter ikke, men gir grundig informasjon om hva de kan vente av effekter og uønskete bivirkninger. For mange er det nok greit å klare seg uten. Medikamentene viser seg å være mindre effektive enn det man en gang trodde.

Debatten om ADHD

ADHD er en pågående, stor debatt. Mange i rusbehandling påberoper seg denne diagnosen.

– Det er helt utrolig hvor mange som får denne diagnosen. Hvis det førte til behandling som virket, ville det vært interessant. Vi har gode nasjonale data fra vårt eget fedreland som tyder på at det ikke går bedre med barn og unge som blir medisinert.

Langtidseffekten av behandlingen ser ikke så lovende ut som man skulle ønske

Senter for populasjonshelse ved Helse Bergen har vist at forekomsten av ADHD- diagnoser varierer mellom BUP-ene i Norge. Det går ikke bedre med pasientene i områder der det stilles mange diagnoser. Snarere tvert om.

– Langtidseffekten av behandlingen ser ikke så lovende ut som man skulle ønske. Vi har dårlige tall. Når det er sagt, har vi mennesker som har enorme problemer med impulsivitet, overaktivitet og konsentrasjonssvikt. Iblant er det rimelig å prøve og behandle. Men vi er generelt sett noe tilbakeholdne.

Mange går inn for mer av denne behandlingen, blant annet lederen i Norsk psykiatrisk forening.

– Jeg er uenig med foreningen og synes det er nedslående at man ikke har et mer nyansert syn.

Ikke bare et arbeid – en gjerning

– Det er en kjensgjerning at du møter motstand, spesielt i egne rekker. Hvilke tilbakemeldinger har du fått på bøkene dine?

– Det er overraskende mange som leser og har utbytte av bøkene mine. Jeg merker at brukerbevegelsen og andre faggrupper av og til er fornøyde med det jeg skriver. Flere av bøkene er pensum i utdanninger innen psykologi og psykisk helsearbeid, men det er ikke å forvente at psykiatere synes det er stas.

Han oppfatter seg mer og mer som en kjetter, og prøver å vise til vitenskapen. Det er ikke alltid så vellykket.

– Jeg tenker at vi må kunne argumentere faglig og legge vekt på hva vitenskapen har vist oss. Jeg synes ikke alltid jeg når fram med denne tilnærmingen. Det skuffer og overrasker meg. Men det er jo også fullt mulig at det er jeg som tar feil, og ikke bare de andre.

Noen positive signaler er det. Han ser en utvikling hvor internasjonale tungvektere sier det samme som han, nemlig at det ikke går så godt som man hadde trodd.

Etter et kvart århundre som leder tenker han det snart er på tide å slippe andre til. I utgangspunktet vil han gi seg når han fyller 67.

– Det er leit, for nå synes jeg egentlig at jeg begynner å få dreis på dette. Nå kunne jeg begynt et yrkesliv som kunne blitt ganske vellykket. Jeg kan endelig nok til å gå i gang, og da er det synd å være på oppløpssiden.

Hvordan livet som pensjonist vil bli, vet han ikke.

– Feltet har vært en viktig del av livet mitt. Det er ikke bare et arbeid, men en gjerning. Det betyr mye for meg å arbeide med disse tingene. Foreløpig er målet å fullføre. Når jeg fyller 67, står jeg fritt.