Rusutløst psykose: Er det en psykosesykdom - eller skyldes den «bare» rusen?

  – I akuttfasen er det vanskelig å skille en rusutløst psykose fra andre psykosesykdommer. Likevel får diagnosen konsekvenser. Både for behandling, medisinsk oppfølging og i noen tilfeller også juridisk, forteller Ingeborg Ulltveit-Moe Eikenæs. Hun innledet nylig på en faglunsj i NRAPPs regi.

Eikenæs er psykiater, forsker og leder ved Nasjonalt kompetansesenter for rus- og avhengighetslidelser, alvorlige samtidige psykiske lidelser og personlighetsforstyrrelser (NRAPP).

Hvert år skrives rundt 500 personer ut av psykiatrisk sykehus etter sin første rusutløste psykose. For mange blir det ikke med denne ene gangen. Totalt fører slike psykoser til flere tusen innleggelser årlig i Norge. 

 Er rusen egentlig årsaken ?

Den tradisjonelle forståelsen – at rusmiddelbruken i seg selv forårsaker psykosen – utfordres nå.
Forskning tyder på at rusmiddelbruk alene ikke kan forklare tilstanden hos en betydelig andel av pasientene.

• Blant dem som legges inn med cannabisutløst psykose, får én av tre senere en diagnose innenfor schizofreni-spekteret i løpet av de neste seks år (36 prosent).
• Av alle de som blir innlagt med en eller annen rusutløst psykose, vil 28 prosent få en psykoselidelse i løpet av de neste seks måneder.
•  Etter cannabis er det blandingsrus og amfetamin som er vanligst forekommende for dem som senere får en psykoselidelse. 

– Vi må være på vakt allerede fra de første innleggelsene, sier Eline Borger Rognli ved Rusforsk, Oslo universitetssykehus.

For noen handler dette trolig om en psykosesykdom som ville ha utviklet seg uansett – men som utløses tidligere grunnet rusmiddelbruken.

– Risikoen er særlig høy hvis pasienten er ung, er mann, har brukt cannabis eller amfetamin, og har familiemedlemmer med schizofreni. For noen handler dette trolig om en psykosesykdom som ville ha utviklet seg uansett – men som utløses tidligere grunnet rusmiddelbruken. Fra starten vet vi bare ikke hvem som er i den kategorien.  

Små forskjeller – store konsekvenser

Selve psykosesymptomene gir få klare svar. Hallusinasjoner, virkelighetsbrist og uro kan opptre i begge tilstandene.
En rusutløst psykose vil ofte dempe seg relativt raskt, i løpet av få dager. Ved en underliggende psykosesykdom varer symptomene gjerne lenger.  Problemet er at både kortvarige innleggelser og medikamentene pasientene får grunnet psykosen, gjør det vanskelig å vite.  
Er det mange og lange innleggelser, skal man være ekstra oppmerksom på at det kan være en psykoselidelse i bunnen. 

Diagnosenavnet skaper trøbbel 

Forskerne peker på et grunnleggende problem: Diagnosen «rusutløst psykose» slår fast en årsakssammenheng som slett ikke er sikker.
I dagens diagnosesystem er det uvanlig å knytte diagnose så tett til årsak. Et annet unntak er PTSD, posttraumatisk stresslidelse, der man fortsatt har en slik sammenkobling. 

Konsekvensen av dagens diagnosekriterier er at pasienten må være rusfri i minst en måned – ofte lenger – før man kan vurdere en annen psykoselidelse. Finner man en psykoselidelse, for eksempel en schizofreni, bør psykiatrisk behandling med medisiner og oppfølging skje raskt. 

Rusfrihet vil være avgjørende for best mulig prognose – for begge tilstandene. 

 – Tenker legen at det «bare» er en rusutløst psykose, kan det også hindre videre psykiatrisk utredning og behandling. Det kan få store konsekvenser, sier Jørgen Bramness. Han er professor i psykiatri, forfatter og seniorforsker ved RusForsk og president i European Federation of Addiction Societies.

 Når utredningen uteblir

Utfordringen forsterkes av at mange ruspasienter faller ut av den medisinske oppfølgingen. 
Når den akutte psykosen avtar, blir pasienten igjen samtykkekompetent.  Da kan de ikke lenger holdes tilbake på tvangsparagraf for å få en bredere kartlegging. Videre utredning blir avhengig av at personen selv møter opp og holder seg rusfri – noe som kan være svært vanskelig.
Resultatet kan bli gjentatte akutt-innleggelser uten at man kommer til bunns i hvilken sykdom pasienten har.  

– Dette er en sykehistorie fra et norsk doktorgradsarbeid av Jon Mordal i 2011. Det er å håpe at dette ikke ville ha skjedd i dag. Likevel er det mye vi kan lære av den, mener Rognli.

Hun minner også om at «Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser» ble skrevet i 2011 - dog med noen endringer i 2022. Forskningen den er bygget på, er stort sett skrevet i årene før 2011. Det vitenskapelige grunnlaget av eldre dato gjør at klinikerne må holde seg oppdatert på annen måte. 

Med stadig endring av rusmiddelsituasjonen, trekker forskerne fram flere trender som må tas hensyn til når man ser utviklingen av psykoser som utløses av rusmidler. 

Styrken på cannabis er viktig 

Bruken av og konsentrasjonen av de ulike rusmidlene påvirker hyppigheten av psykosene. Det siste gjelder ikke minst for cannabis som de siste årene har fått en konsentrasjonsøkning av virkestoffet THC (delta-9-tetrahydrocannabinol). Styrken har gått fra mindre enn 10 prosent til over 30 prosent fra omkring 2009-2010 til nå. Det har skjedd samtidig med en vesentlig økning av antallet cannabisutløste psykoser i alle landene i Norden. 

I Danmark brukes cannabis omtrent dobbelt så hyppig som i Norge og i Sverige. Antallet psykoser etter cannabisbruk er også omtrent dobbelt så hyppig. Etter at det ble lovlig med cannabis i Canada, har hyppigheten av psykoser blitt økende. Forskning antyder at det skyldes både økt konsentrasjon og økt bruk. Økningen er størst blant de yngste. 
  
– Er det slik at en «ungdomshjerne» er mer sårbare for rusutløst psykoseutvikling? 

– Hjernen er under utvikling fram til man er omkring 25 år gammel. En yngre hjerne er mer sårbar. Vi vet at debutalderen for psykoselidelser typisk er i starten av 20-årene, samtidig som cannabisbruk er vanligst hos de unge. Det blir altså et sammenfall av flere risikofaktorer, forteller Rognli. 

Å blande ulike rusmidler øker faren

En norsk studie viser at blant dem som legges inn med rusutløst psykose, er det flest (39 prosent) som får denne psykosen i forbindelse med bruk av flere ulike typer rusmidler. Alkohol alene er en relativt sjelden årsak (14 prosent). Fordi alkohol er et veldig utbredt rusmiddel, et det likevel relativt sjelden at dette gir en psykose. Amfetamin og cannabis står hver for seg for omtrent hvert femte rusutløste psykosetilfelle, henholdsvis 22 og 18 prosent.

Ettersom amfetamin brukes langt sjeldnere enn cannabis, er risikoen for å utvikle en psykose ved dette rusmiddelet likevel større. 

Juridiske konsekvenser

Forskjellen på om en person har en rusutløst psykose eller en underliggende psykosesykdom kan også få betydning utenfor helsevesenet, nemlig i rettssalen. 
En rusutløst psykose regnes ikke som en alvorlig psykisk lidelse i juridisk forstand. Dermed vil ikke rus være en formildende faktor dersom personen begår lovbrudd under psykosen.
Samtidig peker fagmiljøene på at noen i denne gruppen har økt risiko for vold.
I enkelte tilfeller ender pasienter derfor i rettssystemet før de får en tilstrekkelig utredning og behandling.

Noen ganger bruker domstolen bestemmelser om dom til overføring til tvungent psykisk helsevern. Først når det skjer, kan enkelte bli rusfrie og faktisk være tilgjengelige for å sikre adekvat utredning og behandling.

Det er en omvei som oppleves problematisk - både for pasientene og for samfunnet, mener forskerne.

Færre sengeplasser for ikke-dømte  

Antall innsatte som er dømt til tvungen behandling i psykisk helsevern, går opp samtidig som antall sengeplasser reduseres. 

Antallet pasienter med rettslig tvungent psykisk helsevern øker samtidig som sengekapasiteten i psykisk helsevern har gått ned. Ledige senger for pasienter som trenger plass i døgnbehandling – men uten dom – blir derfor enda færre. 
Dette skaper dilemmaer både for den enkelte og for samfunnet, mener det medisinske fagmiljøet med forskerne i spissen.