Hvilken tilnærming i rusbehandling?

Min betenkelighet mot den tradisjonelle biomedisinske tilnærmingen i behandling er ikke ment til å skape konflikt. Jeg vil heller oppmuntre til et mer omfattende samarbeid på tvers mellom de forskjellige profesjoner og tilnærminger. Målet er åpenbart: At fagfolk som jobber med å hjelpe mennesker som strever med rusmiddelmisbruk, skal jobbe på best mulig måte!

Denne fagartikkelen er skrevet av Luuk L. Westerhof. Han har master i helsefremmende arbeid, utdannet sosionom og klinisk spesialist i familieterapi. Westerhof er godkjent veileder, kurs- og foredragsholder. Han har klinisk erfaring som behandler på rusfeltet og har bl.a. jobbet i fengsel og på sosialkontor. Han driver i dag kurs og veiledning gjennom selskapet Sponte i Sandefjord.  Kontaktinfo til Westerhof finner du nedenfor artikkelen.

La oss begynne med case Wanda

Wanda (ikke hennes virkelige navn for å beskytte hennes virkelige identitet), en ung gravid kvinne kom til mitt kontor. Hun var i begynnelsen av trettiårene, var godt kledd og virket noe reservert. Jeg har for vane å ha en Nespressomaskin og noen bokser med Pepsi Max tilgjengelig på kontoret mitt slik at jeg kan tilby mine klienter noe å drikke. Hun satte seg på den andre siden av bordet, stirret meg i øynene, og pekte med pekefingeren til meg og sa;

“Bare så du vet, jeg er en hard nøtt å knekke. Mange har ivrig prøvd og ikke lyktes i å endre meg. Jeg tviler sterkt på at du vil lykkes.»

Hennes ord og holdning fascinerte meg, og jeg antar at mitt svar fascinerte henne også. Jeg vet ikke hvordan andre fagfolk har respondert på hennes væremåte, men jeg kunne registrere at mitt svar forundret henne:

“Ditt svar er interessant, og jeg blir nysgjerrig på hvor du får styrke og kreativiteten til å forbli, under alle omstendigheter, en «hard nøtt» som ikke kan knekkes? Hva du forteller meg, bekrefter mitt inntrykk av deg som en ressurssterk og kreativ kvinne! » 

Wanda så forundret på meg og brøt ut i latter og sa: «Jeg liker deg! Du er ikke som alle de andre som bare prøver å endre og fikse meg! » Jeg svarte: «Jeg kan ikke fikse eller endre deg, bare du kan fikse og endre deg! Men jeg kan si deg hva jeg kan gjøre, hvis det er greit?» Hun responderte ivrig at hun var interessert i å høre hva jeg hadde å si. Jeg sa: «Jeg er ikke eksperten på livet ditt, det er du! Men hvis du tillater meg å «vandre» med deg, så kan vi utvikle et fruktbart samarbeid mellom oss. Du skjønner, jeg vet bare om deg fra de tingene du forteller meg. Det betyr at jeg bare kan forholde meg til hva du forteller meg, hverken mer eller mindre. Vi bør utvikle et samarbeid basert på likeverdighet og gjensidig tillit. Dette kan vi oppnå gjennom fruktbare dialoger.»

Jeg spurte henne om hun ville være interessert i å forplikte seg til en slik spennende prosess? Hun svarte entusiastisk at hun gjerne ville forplikte seg.

Wanda sa at i alle de andre behandlingsprogrammer hun har vært involvert i, følte hun seg bestandig som en «marionett" – styrt og definert av andre. Hun følte at ingen erkjente hennes forsøk på å bli rusfri. Hun sa: «Du inviterer meg til å delta i en prosess på grunnlag av likeverdighet og frivillighet, noe som gir meg følelsen av å være en ansvarlig deltager i egen utviklingsprosess«. Wanda og jeg vandret sammen i vel ett år. Vi snakket sammen minst en gang i uken på kontoret mitt. I dag er Wanda rusfri. Hun har sin egen leilighet og oppdrar sitt barn uten innblanding av barnevernstjenesten. For ikke lenge siden fikk jeg en e-post fra henne hvor hun inviterer meg til å besøke henne. Hun skrev at det gikk veldig bra med henne.

Kan vi virkelig garantere en bedre og mer effektiv rusbehandling når kartlegging og diagnostisering blir betingelse for riktig hjelp?

I sin bok, «En mindre medisinsk psykiatri» skriver den norske professor og psykiater Trond F. Aarre (2018):

«Stangehjelpa, som ledes av psykolog Birgitt Valla, er et kommunalt lavterskeltilbud som folk oppsøker for mange ulike problemer. Tilbudet er landskjent og har fått mange lovord. Valla fikk psykologprisen i 2016 «for å ha levert viktige bidrag til fremtidens helsetjenester i kommunene ved oppbyggingen av Stangehjelpa i Stange kommune» Halvorsen, 2016). Psykologprisen er innstiftet av sentralstyret i Norsk psykologforening og blir gitt til psykologer eller virksomheter «som i særlig grad viser hvordan praktisk bruk av psykologisk kunnskap kan komme folk til gode». På hjemmesidene til Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid gir Valla uttrykk for at psykologer i Stangehjelpa ikke diagnostiserer dem som søker hjelp. Dette førte til at, fylkesmannen i Hedmark åpnet tilsynssak mot Stangehjelpa. Fylkesmannen konkluderte med pliktbrudd fordi Stangehjelpa ikke sikret forsvarlig helsehjelp. I avgjørelsen hevder fylkesmannen at formel psykiatrisk diagnostikk er en forutsetning for forsvarlig arbeid: «Det å sette diagnoser er påkrevet for å kunne yte forsvarlig helsehjelp» (Fylkesmannen i Hedmark, 2017, s. 4). Fylkesmannen går et skritt videre ved å sette opp en forsvarlighetsnorm for hvordan diagnosen skal settes, når han skriver at manglende systematisk bruk av «kartleggingsverktøy (…) ikke samsvarer med kravene om forsvarlig helsehjelp». Dette er en oppsiktsvekkende detaljert normering av faglig virksomhet i et kommunalt lavterskeltilbud. Dersom Stangehjelpa skal gjøre slik fylkesmannen ønsker, må en tjeneste som tidligere tok utgangspunkt i pasientens framstilling av problemet sitt, nå stille en psykiatrisk diagnose for å kunne gi forsvarlig behandling» (s. 12-13).

Fylkesmannens tilnærming blir for meg problematisk der den krever at fagpersonen erstatter «aktiv empatisk lytting til klienten» med statisk psykiatriske diagnoser. I stedet for å vurdere klienten som den beste manualen til sin egen tilfrisknings- og utviklingsprosess, så blir det å sette en diagnose betraktet som den «eneste» riktige» forutsetning for profesjonell hjelp (Hertz, 2013). Når diagnoser blir selve grunnlaget for å definere hva som er den beste hjelp for en klient, blir viktigheten av å lytte til klienten marginalisert. Jeg tviler sterkt på om vi virkelig kan tilby den beste hjelpen når vi slutter å lytte til klienten. Å yte den beste hjelpen betinger at hjelpetilbudet selv er i stadig utvikling. Jeg lurer derfor på om vi fortsatt kan utvikle effektiv og riktig hjelp når vi, så og si, ser bort fra klienten som den «beste» manualen til sin egen bedringsprosess? Hvordan skal vi vite at hjelpen som tilbys er riktig for klienten, når vi ikke lytter til hans stemme?

Den biomedisinske og kontekstuelle tilnærmingen er uforenlige. Begge perspektiver gir oss ulike versjoner av psykiatriske lidelser, og hvordan vi som fagfolk kan hjelpe. Når det er sagt, mener jeg at vi, ut fra et helsefremmende perspektiv, trenger å inkludere den biomedisinske helsemodellen i den kontekstuelle rusbehandling.

Den biomedisinske helsemodellen – postulerer at årsakene til psykiske problemer kan kobles til iboende forstyrrede biologiske, psykologiske og atferdsmessige mangeltilstander og funksjoner (American Psychiatric Association., 2013, p. 22). Innenfor denne helsemodellen er helse definert som fravær av sykdom. Sykdom blir oppfattet som et medisinsk forstått og empirisk påvist avvik fra sunnhetsnormen. Denne hel­semodellen hører sammen med en sykdomsmodell som ofte blir beskrevet som reduksjonistisk. Det er bare de som er medisinsk kvalifisert som evner å følge med i kunn­skapsutviklingen på dette feltet. Dette innebærer at ekspertkunnskapen blir mer og mer utilgjengelig for folk som selv ikke er eksperter innenfor dette kunnskapssystemet. Ekspertene vet best hva som er bra for den biologiske kroppen og folk blir gjort oppmerksomme på at det sunne valget alltid er det beste valget, og at dette valget er det den medisinske eksperten som langt på vei bør ta (Nettleton 1995 og 1997). En viktig forutsetning for den medisinske helsemodellen er epidemio­logisk forskning og kunnskap. Den ekspertstyrte helsemodellen har vært knyttet til kontroll og plikt, men også til retten til helse. Den biomedisinske helsemodellen har vært kritisert for å være snever. Helse blir oppfattet som normaltilstanden og sykdom som avvik fra normalen. Fokus er ene og alene rettet mot kroppen og de kroppslige realiteter og helse har blitt et ‘enten-eller’.

Den kontekstuelle tilnærmingen – er mindre opptatt med problemene folk strever med. Det fokuseres mer på sammenhenger der problemer som rusmiddelmisbruk har oppstått og utviklet seg. Folk kan utvikle en rekke problemer når de er traumatisert eller lever under vanskelige og mangelfulle levekår. Innenfor den kontekstuelle tilnærmingen blir symptomer som rusmiddelmisbruk, mer forstått som normale reaksjoner på negative og fiendtlige livserfaringer (Robert F. Anda et al.; R. F. Anda et al., 2002; Felitti, 2002). Siden symptomene betraktes som normale uttrykk for fiendtlige livserfaringer og opplevelser er det etter min mening mer hensiktsmessig å fokusere på rusmiddelmisbruk gjennom kontekstuelle «briller». Ved å anlegge en kontekstuell forståelse av rusmiddelmisbruk blir problemet mer betraktet som et symptom på sosialt konstruerte mestringsstrategier. Fra dette perspektivet kan vi se at problemene ikke blir oppdaget, men sosialt konstruert innenfor diverse sosiale sammenhenger (H. Anderson & D. Gehart, 2007; Davis & Gergen, 1985; Gergen, Schrader, & Gergen, 2009). Røttene til f.eks. rusmiddelavhengighet bør ikke betraktes som en iboende skavank, men mer som et sosialt konstruert fenomen på lik linje med andre anomalier (Anderson, 1997; H. Anderson, 2013). Man bør derfor være forsiktig med å tilskrive klientens rusmiddelmisbruk som en iboende mangeltilstand tatt i betraktning at rusmiddelmisbruket har oppstått i kontekster av sosial uorden (Hertz, 2013). Avhengighet oppstår ikke over natten, men bør mer ses i lys av en prosess over tid, med innslag av skadelige sosiale hendelser og relasjoner. Gjennom kontekstuelle briller betraktes rusmiddelmisbruk ikke som iboende avvik som kan leges gjennom intervensjon av en ekspert. Den kontekstuelle tilnærmingen oppmuntrer fagpersonen heller til å bidra til utviklingsprosesser av empowerment som kan hjelpe det enkelte individet til å leve et rusfritt og produktivt liv. I rusbehandling bør vi derfor søke etter mulighetene til å redusere fokus på hjelp, og heller fokusere på tanker som bidrar til utvikling, rusfrihet, og selvhjulpenhet.

Problemer med den biomedisinske modellen

Den biomedisinske modellen utviklet seg som en konsekvens av en vitenskapelig revolusjon, som startet i Europa i det syttende århundre. Naturvitenskap som utviklet seg under renessansen forvandlet det aristoteliske syn på verden som hadde dominert den vestlige tankesettet for 1500 år (Lesley Doyal & Pennell, 1981, pp. 28-29). Innenfor den biomedisinske modellen var renessansens vitenskapsmenn opptatt med leting etter, og dokumentasjon av kroppens struktur og funksjon. Disse undersøkelsene ble i stor grad fundert på et mekanistisk menneskesyn, sykdom og helse (Lesley Doyal & Pennell, 1981). Dette betydde at de holdt seg mer til den generelle vitenskap som hadde blitt produsert under renessansen ved å analysere levende ting som ble betraktet som mekaniske deler – som maskiner i stedet for organisk integrerte helheter. Det aristoteliske synet som la vekt på «den organiske enhet av levende ting» ble effektivt utfordret av f. eks Thomas Hobbes og René Descartes. Descartes trodde på bestemt varierte former for dualisme. Hans teori var at det immaterielle «sinnet» og den materialistiske «kroppen» av en person var essensielt atskilte enheter selv om de interagerte med hverandre (Descartes, 1984; Len Doyal & Gough, 1991). Descartes var opptatt av begrepet kunnskap, dets opprinnelse og kriterier. Han var hengitt til vitenskapelig reduksjonisme, som definert av Karl popper (Popper, 1972). Descartes betraktet en kropp for å være «sunn» hvis den virket riktig som en maskin, at kroppen var i god fungerende tilstand. Omvendt, en kropp ble klassifisert som «syk» hvis en svekkelse av sin funksjon kunne oppdages (Descartes, 1989).

Et betydelig problem med den biomedisinske modellen i rusbehandling ligger forankret i dets kartesianske grunnsyn (dvs en dualistisk tilnærming). Av særlig betydning for rusbehandling er at den kartesiske dualisme unnlater å gi en tilfredsstillende redegjørelse for hvordan samspillet mellom separate, kontrasterende enheter kan oppstå, gitt at, i henhold til denne teorien, enhver besitter en forskjellig (men likeverdig) ontologisk status. Teichman fremmer følgende spørsmål; «Hvis kroppen er å betrakte som en ren maskin, hvordan er den f.eks. koblet til sinnet? (Teichman, 1974)

Den biomedisinske modellen heller til en viss form for individualisme. Dette fordi dets orientering er rettet mot individuell fysiologi – modellen har en tendens til å søke etter kun biologiske årsaker til sykdom ‘ (SIM, 1990b). Det er derfor på det rene at modellen ignorerer vesentlige perspektiver så som sosioøkonomiske, psykososiale og kulturelle faktorer, som sentrale determinanter for sykdom (Bond & Bond, 1994; Marmot & Wilkinson, 1999; Morgan, Calnan, & Manning, 1988).

Å hjelpe mennesker fra en bio-psyko-sosial tilnærming utløser alltid kritikk og motstand siden det oppfattes som å være i opposisjon til vitenskapelig reduksjonisme. Likevel foretrekkes en mer integrert tilnærming i rusbehandling, siden den representerer en mer sammenhengende forståelse av helse, rusavhengighet, recovery, og trivsel. Den bio-psyko-sosiale tilnærmingen syntetiserer f. eks ‘vitenskap’, ‘somatikk’, ‘sosiale faktorer’, og, ‘livshistorie’ innenfor praksis. Den kontekstuelle tilnærmingen er en mer multi bio-psyko-sosial forståelse, og omfavner dermed helse fra flere områder av den enkeltes liv hvor menneskelige ambisjoner kan realiseres (SIM, 1990b, s. 426).

Valgmuligheter på veien – «fork in the road» 

I arbeid med klienter blir fagfolk konfrontert med og utfordret av «valgmuligheter på veien» (valg av retning og orientering). Dette innebærer at fagpersonen kontinuerlig har muligheten til å «velge en retning" som han kan gå sammen med klienten. En betydelig valgmulighet er å akseptere rusbehandlingen som en prosess som bør baseres på likeverdighet. Likeverdighet som en forutsetning for empati. Dette kan innebære at fagpersonen må se bort fra sin egne preferanser for psykiatrien som det eneste rette behandlingsalternativet i rusbehandling, og foreta et skarpt brudd med den definerende diagnosekulturen som setter merkelappen syk på klienter. Den norske sosialpsykiater Tom Andersen sa;

“Ingen person er som dette eller sånn. Folk endrer seg hele tiden. Psykiatere liker visse historier som blir fortalt. De liker å lære om alle feil.» (www.newtherapist.com).

Mange rehabiliteringstilbud for mennesker som strever med rusmiddelmisbruk er forankret i den biomedisinske modellen. Psykiatri har dermed en fremtredende plass i de fleste behandlingstilbud. Det er opp til fagpersonen å velge et «alternativ» som kan ta ham bort fra kun en biomedisinsk tilnærming til fordel for en mer helhetlig bio-psyko-sosial og kontekstuell tilnærming.

Enten/eller, eller, både/og

Jeg tar med enten/eller, både/og konseptet til Tom Andersen (Andersen, 2013) der den kan bistå fagpersonen i å bevege seg utover de forskjellige dogmer, disiplinene og, paradigmer. Den biomedisinske vitenskapsposisjonen er f.eks. en reduksjonistisk enten/eller tilnærming. I denne artikkelen vil jeg dog promotere tanken om å forlate den dualistiske enten/eller, og omfavne en mer helhetlig og kontekstuell «både/og» tilnærming. Fra 1970-tallet ble det introdusert en mer systemisk tilnærming til familiebehandling og andre behandlingstilbud. F.eks. ble vi kjent med viktige ideer så som sammenheng og tid (Boscolo & Bertrando, 1993). Enten/eller er en tøff vei som inviterer uenigheter. Enten/eller kan sees på som det motsatte av mainstream psykiatri, mens dets alternative både/og erstatter den. I kontrast til enten/eller vil både/og- tilnærmingen fremmer tanken om, at i tillegg til de forskjellige biomedisinske og psykiatriske tilbud, så finnes det også andre perspektiver basert på en mer helhetlig både/og-tilnærming. Både/og tilnærmingen i rusbehandlingen hjelper oss vekk fra dualismen og fremmer heller tverrfaglig og transdisiplinært samarbeid. Heller enn å holde seg til paradigmer og dogmer, så utvikler man heller et fokus på spørsmålet «hva er best for klienten?»

Tverrfaglig transdisiplinær tilnærming

Denne artikkelen oppfordrer til en mer tverrfaglig transdisiplinær tilnærming i rusbehandlingen. Fundament for den tverrfaglige og transdisiplinære tilnærming er basert på de dynamisk utadgående bevegelser på tvers av ulike profesjonelle disipliner, og med det en interesse for hvordan den vitenskapelige biomedisinske tilnærmingen kan samspille og samarbeide med andre disipliner på en måte som er mest utviklingsfremmende (G. Bateson, 1980; Hertz, 2013). Fra en transdisiplinær tilnærming vekkes spørsmålet om de «uante muligheter» som en innarbeidet og sentral del av hjelpetilbudet (Hertz, 2013). Temaet om de «uante muligheter» er nøkkelen til en tverrfaglig tilnærming, siden temaet til de «uante drømmer» ikke er håndgripelig, men kan bare persiperes. I rusbehandling tar diagnoser en spesiell plass på grunn av den profesjonelles ekspertposisjon. Jeg foreslår at fagfolk velger å «ligge lavt» med sin ekspertise slik at det ikke blir til hinder for nysgjerrigheten; en forutsetning for å kunne møte den komplekse virkeligheten av klienten. Cecchin (Cecchin, Lane, Ray, & Wendel A.. 1994) advarte fagfolk mot å bli forelsket i sine hypoteser da de la en demper på nysgjerrigheten, som nettopp er en forutsetning for å kunne forstå klienten med sine utfordringer. Diagnoser har fått karakteren av å være en ufeilbar og objektiv sannhet, og for å kunne forutsi fremtidige diagnoser, heller enn å forbli ydmyk og omfavne ideen om at diagnoser bare er et «øyeblikksbilde» i en klients komplekse liv (Hertz, 2013).

Viktigheten av historie og kontekst i behandling

Spørsmålet om diagnoser i rusbehandling kan føre til scapegoating (uttrykket forklares under artikkelen). Å avstå fra diagnoser kan vise seg å være mer nyttig. Tenk f. eks på en rasende eksmann som insisterer på at hans datters enureses (ufrivillig vannlating) ble forårsaket av hans kones «psykiske lidelser», en egenskap han ga henne i hverdagen. På den annen side kan en diagnose noen ganger gi en kilde til lettelse og være en motgift til scapegoating. Ta f.eks. en middelaldrende kvinne som har følt at det har vært noe merkelig med måten hun har oppført seg på: Hun kan føle seg lettet over å høre at dette er normale bivirkninger av overgangsalderen, og at det er noe som kan gjøres med det.

I behandlingen forsøker vi å hjelpe folk til å gå videre med livet sitt, noe som ikke bare betinger en forståelse av nåværende avhengighet og vanskeligheter, men også av tidligere livserfaringer, spesielt de som har forårsaket skade, smerte, og traumer. Å være interessert i klientens problemer i nå- og fortid, bør ses i sammenheng med at fagpersonen ønsker å forstå sammenhenger som muligens har bidratt til utviklingen av rusmiddelmisbruk- og avhengighet. Spesielt de måtene klienten har blitt skadet og såret, slik at fagpersonen kan bistå klienten i å utvikle nye måter å mestre og leve på.

For å forstå rusmiddelmisbruk og avhengighet trenger vi å vite mer om sammenhenger – klientens personlige historier- og hvor vi kan få øye på kontekster som genesis for rusmiddelmisbruk og avhengighet. Vi må få kjennskap til sammenhenger hvori klienten har erfart opplevelser av urettferdighet og urett. Det er deler av en klients historie som er strengt personlig, de relateres til opprinnelsesfamilien, og som har relevans til medlemmene av deres rase, kjønn, seksuell orientering, og kulturelle gruppe. Å vektlegge forståelsen av klientens livshistorie og sammenhenger i barndommen har mye til felles med  andre tilnærminger som ser familieproblemer i lys av et generasjonsperspektiv (Levant & Shlien, 1984).

En kontekstuell tilnærming i rusbehandling er å foretrekke på grunn av dets helhetlige tilnærming. Mens den biomedisinske modellen er dualistisk og reduksjonistisk, så er den kontekstuelle tilnærmingen mer å betrakte som en økologisk, bio-psyko-sosial orientering (G. Bateson, 1973; U. Bronfenbrenner & Bronfenbrenner, 2013; Goldenthal, 1996, 2005; Lock & Strong, 2010) Dette betyr ikke at jeg underkjenner fordelene av den biomedisinske modellen. Fra et helsefremmende perspektiv må vi inkludere den biomedisinske modellen i rusbehandling, siden mange klienter har utviklet en rekke helseproblemer som krever medisinsk tilsyn og ekspertise (Green, 2015; Scriven & Garman, 2005, 2007). Men den kontekstuelle tilnærmingen representerer aspekter som mangler i den biomedisinske paradigme, for eksempel vekten på kontekst, sosiale relasjoner og menneskelige problemer som sosial konstruksjon (Davis & Gergen, 1985). Å foretrekke den kontekstuelle forståelsesrammen har stor betydning. De som slavisk holder seg til den biomedisinske modellen vil trolig være opptatt av «årsak og virkning» som vugge av psykiatriske lidelser og rusmisbruk. Fra et vitenskapelig perspektiv vil den biomedisinske modellen indusere mer interesse for hjerneforskning og psykologiske teorier, mens den kontekstuelle tilnærmingen fremmer forskning på levende og samfunnsmessige forhold. Jeg postulerer at årsakene til rusmisbruk og avhengighet ikke er essensialistisk, men heller må sees i lys av sammenhenger hvori de er sosialt konstruert og fremtrer. Fra en kontekstuell forståelse er rusmiddelmisbruk og avhengighet ingen fenomener som oppdages, men som heller er samskapt innenfor forskjellige kontekster av sosial aktivitet, relasjoner og språk (Anderson, 1997; H. Anderson & D. R. Gehart, 2007; Davis & Gergen, 1985; Shotter, 1993).

«En versjon – mange versjoner»

Noe jeg har opplevd som forstyrrende i behandlingsøyemed, er fagfolks holdning om at de vet hva som er sant eller usant, og riktig eller feil behandling. Innenfor somatikken kan man innta en slik posisjon der man kan objektivere det et menneske lider av. Men man kan etter min mening ikke innta en slik bastant posisjon når det er snakk om de intrapsykiske og interpersonelle utfordringer et menneske strever med. Disse er umulig å objektivere og kan derfor heller ikke tilnærmes fra et positivistisk perspektiv. Rusmiddelmisbruk er etter min mening ikke noe medfødt anomali, men heller noe som har blitt til over tid, innenfor forskjellige kontekster og forskjellige relasjoner. Rusmiddelmisbruk henger veldig ofte sammen med individets oppriktige og iherdige forsøk på å mestre livet og dempe smerter. Fra dette perspektiv blir det enda mer tydelig hvor viktig det er å lytte til menneskers narrativer på en respektfull måte. Å lytte respektfylt betyr at man lar klienten snakke om det han trenger å snakke om, uten å bli avbrutt. Å avbryte klienten mens han snakker om de tema som er så vanskelig for han å snakke om, er frekt og uhøflig. At klienten ikke tvinges til å snakke om det «usnakkelige» (Andersen, 2013). Mange ganger har jeg i behandlingsøyemed vært vitne til at klientens versjon av (…) har blitt underkjent, ikke validert, til fordel for fagpersonens angivelig «riktige» versjon. At fagpersonens konklusjoner og teorier skal definere hva som er den riktige versjon av (…) bør etter min mening ikke forekomme i behandling. Det finnes aldri én «riktig» eller «gal» versjon av en fortelling eller hendelse, kun mange persepsjoner og tolkninger. I behandlingen er vi mer tjent med å akseptere at vi, som fagpersoner, ikke alltid vet … og at vår versjon av (…) er én måte å forstå på lik linje med andre, likeverdige forståelser. Dersom vi iakttar og anerkjenner at det finnes mange subjektive, nyttige versjoner og forståelser av en hendelse, da vil vi kunne redusere fare for å bli innviklet i meningsløse interessekonflikter. Det finnes mange teorier om hvordan rusmiddelmisbruk oppstår og opprettholdes, men de kan aldri legges til grunn for en absolutt ontologi. Det som må legges til grunn i hver behandling er klientens intersubjektive versjon(er) av ontologien til hans utfordringer med rusmidler og avhengighet. Å anlegge en slik tilnærming åpner opp for en … «i tillegg til dine følelser, tanker, tolkninger … har vi noen tanker» tilnærming. Denne fremgangsmåte er en av flere mulige, i hvordan fagpersonen tilrettelegger for at alle «stemmer» blir hørt, ivaretatt, og validert  (Andersen, 2013; H. Anderson, 2013; H. Anderson & D. Gehart, 2007; H. Anderson & Jensen, 2008).

Entitlement – å føle seg berettiget til …?

Å føle seg berettiget til noe (…) blir sjelden sett på som en positiv kvalitet. En relativt fersk studie (Zitek & Vincent, 2015) antyder at en følelse av å føle seg berettiget til (…) kan føre til en overraskende positiv utvikling av kreativitet. Folk som føler seg berettiget til noe, blir som regel kompromissløse om å få det de ønsker, når de ønsker det, uten hensyn til andre. Per definisjon, et menneske som føler seg berettiget til noe føler som regel at reglene ikke gjelder for dem, og dette kan lett føre til problemer på f.eks. arbeidsplassen. Forskere har funnet ut at folk som sitter med en følelse av berettigelse, er mer tilbøyelig til å foreta uetiske beslutninger, bryte regler, og la seg lede av adverse emosjoner som gjør seg synlig gjennom fiendtlig atferd.

Destruktiv og konstruktiv berettigelse

En person som har blitt traumatisert, skadet og såret i barndommen, er ofte mer utsatt for manglende evne til å se stresset han påfører andre personer. Selv om han bryr seg om andre mennesker, så kan han fortsatt påføre andre personer skade. Ens egen smerte er vanligvis mye mer reell enn en annen menneskets smerte. Fra en kontekstuell tilnærming kan en person som har oppsamlet destruktive følelser av å være berettiget til (…) bli så forblindet av disse følelsene, at han ikke evner å registrere hvilke virkninger disse har på andre mennesker. Destruktive følelser av berettigelse overstyrer ofte rasjonale i et menneskets handlinger.

Wanda, for eksempel, fortalte meg at selv om hun visste at hennes handlinger hadde smertefull og negativ innvirkning på andre mennesker, så fortsatte hun likevel å såre andre mennesker med sin destruktive atferd og handlinger. Wanda sa at hennes smertefulle fortid hadde kondisjonert henne til å utvikle rusmiddelmisbruk- og avhengighet. Fra tid til annen ville hun være fysisk aggressiv, både hjemme og på jobb. Hennes avhengighet av destruktiv berettigelse kan oppfattes som mangel på følsomhet, omsorg, og medfølelser for andre mennesker. En person som er avhengig av destruktiv berettigelse er mer utsatt for ufølsom atferd i sine handlinger overfor andre mennesker.

Jeg antar at vi alle har støtt på folk som har opplevd betydelig personlig tap, personlig urettferdighet og personlig tragedie i deres liv, og som likevel er følsomme overfor andre mennesker, og er følsom for hvordan deres handlinger påvirker andre mennesker. Når det er en ubalanse i «gi-og-ta forholdet», så kan et menneske lett føle seg utestengt av relasjonen, blitt urettferdig behandlet, og føle at han har blitt snytt for «det gode» i relasjonen. I stedet for at det er en balanse som bidrar til utviklingen av troverdighet i et forhold, blir tilliten drenert ut av relasjonen, og medlemmene i relasjonene føler at deres rettmessige berettigelse til (…) er truet. Fremfor at relasjonen blir et sted hvor det fostres frem frihet til å gi, og trygghet til å få, så blir relasjonen en ustabil arena med kannibalistiske egenskaper, når et menneske begynner å streve etter å sikre det han føler seg berettiget til. Det er rettferdighetsfølelser som driver et menneske til å få det han mener han har krav på. Boszormenyi-Nagy og Krasner refererer til denne voldsomme jakten på ens rettigheter som destruktiv berettigelse (Boszormenyi-Nagy & Krasner, 1986).

Det er mange mennesker som strever med rusmiddelmisbruk- og avhengighet som har tilegnet seg destruktiv berettigelse, men bestemmer seg for å stole på det motsatte, konstruktiv berettigelse, når de forholder seg til andre mennesker, relasjoner og andre aspekter i livet. Disse menneskene, som synes uangripelig på tross av de lammende og blokkerende virkninger av personlig tap, har nesten sikkert hatt noen gode relasjoner tidligere i livet. For noen folk har uangripeligheten ikke kommet gjennom et biologisk familiemedlem, men fra en nær familievenn. Mennesker som kan se en fremtid med muligheter og sjanser, og som ikke er drevet av fortiden er mer tilbøyelig til å stole på konstruktiv berettigelse. I kontrast, de som er preget av en manglende evne til å gi til andre mennesker, har bevart sin evne til å bry seg om andre mennesker, og å gi til andre.

Multiorientert lojalitet

Multiorientert lojalitet kan bli betraktet som atskilte komponenter: Multi refererer til mange; Orientert betyr «rettet mot»; Og lojalitet betyr å favorisere noen eller noe som i: «Jeg liker alle merker kjeks, men jeg er lojal mot Verkade» (nederlandsk kjeksprodusent). Multiorientert lojalitet innebærer dermed en lojalitet (partiskhet) i flere retninger, eller i tilfelle av behandling, mot flere personer – ikke alle på en gang, men selektivt.

Fagfolk som bruker en kontekstuell tilnærming i rusbehandlingen forplikter seg til å ivareta klientens velferd, og av alle de menneskene hvis liv blir berørt og påvirket av hva som skjer under behandlingsforløpet. Denne ivaretagelse for «helheten» blir påvirket av de endringer som blir til som resultat av behandlingen, og gjelder like mye når klienten er en partner, ektefelle, barn, etc. Alle disse menneskene vil bli påvirket av prosessen mellom fagpersonen og klienten. Å jobbe med klienter og deres nettverk fra en kontekstuell tilnærming betyr å være forpliktet til å være lojal til hver av disse personene, og være forberedt på å ivareta den enkelte når dette er nødvendig. Å være lojal til en person fjerner ikke behovet for å være lojal mot andre. Det handler om å være oppmerksomme på den enkeltes behov for å bli ivaretatt, og for å bli vist lojalitet i de forskjellige øyeblikkene i behandlingsprosessen.

Det som trengs av en veileder/fagperson når man jobber fra et kontekstuelt perspektiv, er en multiorientert lojalitet til klientsystemet. Det innebærer et fokus på, og en respekt for, hver persons tidligere livserfaringer, spesielt for de mennesker som har blitt utnyttet eller utsatt for urettferdig behandling, skade. Dessuten, og ikke minst, å legitimere og anerkjenne deres behov og følelser; en fagperson må bruke all sin faglige tyngde og terapeutiske kyndighet til dette. Dette betyr ikke at terapeuten alltid viser lojalitet med en person, men det betyr at han er forberedt på å gjøre dette for å hjelpe klienten til å snakke om sitt sinne, og erkjenne innsatsen for å oppnå mer avbalanserte relasjoner.

På en rusinstitusjon hvor jeg jobbet som behandler, samarbeidet jeg alltid med klientene fra en holistisk, kontekstuell og relasjonell tilnærming, og jeg la vekt på multiorientert lojalitet når jeg drev med grupper i behandlingen. Å jobbe med klientgrupper i behandling krever omhyggelig evne til å «lytte» til hva hver person har å si. Noen vil ikke snakke i det hele tatt, mens andre gjerne vil snakke. Jeg spurte klientene bestandig: Hvem har noe de vil snakke om? Hvem vil snakke og hvem ønsker bare å lytte? I tillegg la jeg stor vekt på at klientene ikke trengte å snakke om det som de ikke var klar for å snakke om, og at de ikke trengte å svare på noe de kjente et for stor ubehag med (Andersen, 2013). Hva klienter i rusbehandling ofte har til felles, er ikke bare deres avhengighetsproblematikk, men samtlige har de som regel opplevd fiendtlige og traumatiske livshendelser, f.eks. seksuelle overgrep, vold i hjemmet, voldtekt, plutselige dødsfall av en forelder/omsorgsperson eller fengsling av en, for klienten, betydelig person, rusmiddelmisbruk i familien, mobbing, etc. Alle klienter har en historie å fortelle. Historier som trenger å bli hørt med respekt og anerkjennelse når de deles med gruppen. Klienter som deler sin smerte, fortvilelse og livshistorie, bør roses og anerkjennes for å gjøre det. Dette betyr ikke at fagpersonen glemmer de andre gruppemedlemmer, men at all oppmerksomhet er respektfullt gitt til den personen som deler sin historie.

Anerkjennelse av tidligere mestringsforsøk og offer

I rusbehandling tror jeg det er viktig, og at det vil bidra til en betydelig forskjell når fagpersonen har fokus på og positivt forsterker klientens tidligere forsøk på å mestre livet på mer hensiktsmessige måter. Å anerkjenne klientens tidligere mestringsforsøk og offervilje spiller en avgjørende rolle i rusbehandling. Fagpersonens anerkjennelse av klientens tidligere innsats og offervilje forsterker klientens opplevelse av å være en verdig og aktiv deltaker i egen utviklingsprosess. Etter min mening og erfaring unnlater fagfolk for ofte å anerkjenne klientens innsats og bidrag til den terapeutiske prosessen, og utviklingen av egen prosess.

Det virker som om mange fagfolk er mer tilbøyelig til å tro at det bare er «en vei» til hjelp – mer tilbøyelig til å tenke «i stedet for» dette bør du heller gjøre (…?). Den avdøde norske psykiateren Tom Andersen (Andersen, 1990) påpeker at denne «istedenfor» tilnærmingen for lite evner å anerkjenne et menneskets tidligere anstrengelser til å mestre livet og de medfølgende offer. Istedenfor tilnærmingen er ikke nyttig i det hele tatt i behandling, siden den ikke styrker klientens selvtillit som han har bygget opp i relasjon til tidligere anstrengelser og offer. Ved å gjøre dette forvandles fagpersonens gode intensjoner fra «gull til bly», siden han mer bidrar til dannelsen og forsterkning av negativ selvfølelse, selvtillit og selvstyring. Vi bør huske på at språket er både informativt og formativt. Å ikke anerkjenne klientens innsats og offer er en type informasjon som inneholder formativ kraft som lett kan føre til bygging av destruktivt selvbilde.

Til det motsatte, hvis fagpersonen anerkjenner klientens innsats og offer, er klienten mer tilbøyelig til å oppleve følelser av stolthet – noe som kan resultere i tilegnelse av selvtillit, håp, økende tro på egen evne etc. Mangelen på anerkjennelse kan fungere som en katalysator for selvoppfyllende profeti-virksomhet. Mange klienter strever med rusmiddelmisbruk i relasjon til opplevd urimelighet, krenkelse, og urettferdighet i barndom og oppvekst. Således er de kondisjonert til å tro at de ikke er verdt å bli lagt merke til. Å unnlate å anerkjenne klientens tidligere innsats og offer, kan dermed tolkes som en bekreftelse på å ikke være verdt noe, aldri godt nok uansett hvor mye man prøver – en følelse klienten satt med fra før. Fagpersonen kan utgjøre en betydelig forskjell i klientens liv ved å gjøre ting annerledes. Han kan velge å anerkjenne klientens følelser som er koblet til opplevd urettferdighet, krenkelser og urimelighet. Han kan velge å anerkjenne klientens innsats og offer for å gjøre noe positivt med livet sitt, til tross for rusmiddelmisbruk.

Å benytte seg av  «i tillegg til » vil kunne gi en mer positiv innvirkning på klienten – i tillegg til din tidligere innsats og forsøk, er det noen andre alternativer du kunne ha prøvd …? » «I tillegg til" tilnærmingen representerer en anerkjennelse av klientens innsats og offer i å beseire rusmiddelmisbruket og avhengigheten. Når vi tenker «i tillegg til « så erkjenner vi at klienten har en fortid. Men vi vil ikke vite hva slags fortid før vi lytter til klientens narrativer.

Refleksjoner

I behandlin bør fagfolk utforske mulighetene for en transdisiplinær og tverrfaglig tilnærming i streben etter å hjelpe mennesker. Den biomedisinske og den kontekstuelle tilnærmingen er uforenlig med hverandre. Vi bør fortsatt være på utkikk etter samarbeidsformer på tross av akademiske og faglige forskjeller. Vi må kontinuerlig ha klientens beste i fokus, ikke våre faglige forskjeller og uenigheter. Fagpersonen bør bevisst holde opp spørsmålet «Hvordan kan jeg være mer nyttig sammen med klienten? » Feilen mange fagfolk gjør er å holde seg dogmatisk fast til en bestemt tilnærming/behandlingsmodell, og med det frata klienten de gode bidrag som andre tilnærminger og- eller behandlingsmodeller har å tilby. For eksempel, den biomedisinske tilnærmingen i rusbehandling er nødvendig, siden mange klienter har pådratt seg fysiske plager og sykdommer som ofte trenger akutt legetilsyn. Vi trenger også den biomedisinske kompetanse for å kunne se sammenhenger mellom det nevrologiske og det somatiske. Dersom den biomedisinske tilnærmingen marginaliseres i rusbehandling er jeg redd for at vi «kaster ut babyen med badevann". Jeg tror det er mer hensiktsmessig å betrakte biomedisin som en komplementær del av behandlingsforløpet. Jeg foreslår derfor at vi arbeider med klienter fra en mer helhetlig kontekstuell tilnærming i behandlingen. Den kontekstuelle tilnærmingen har øye for det «generelle bildet». Den biomedisinske modellen betrakter klientens problemer som essensialistisk. Den kontekstuelle tilnærming oppfordrer til et fokus på determinanter som kontekst, relasjoner, ungdomsårene, ugunstige hendelser i barndom og relasjoner hvor klientens problematikk, sosialt har blitt konstruert (H. Anderson & D. Gehart, 2007; Lock & Strong, 2010; Shotter, 1984). Fra denne posisjonen kan vi mer sette pris på tanken om at ikke bare problemer er sosialt konstruert men også at deres løsning er funnet innenfor de forskjellige sosiale sammenhenger, relasjoner og språk (Anderson, 1997). Problemene løses ikke, men oppløses i språk og sosial samhandling. Klientens problematikk er dermed alltid lingvistisk, kontekstuelt og relasjonelt forankret. Fra et kontekstuelt perspektiv betraktes rusproblematikk ikke som en iboende skavank, dysfunksjon eller sykdom. Fagpersonen «kurerer" derfor ikke klienten: han er ikke klientens healer! Fagpersonen betraktes mer som en medspiller, en konstruktiv samarbeidspartner i klientens tilfriskningsprosess.

Den biomedisinske sykdomsmodellen har sin plass og nytte innenfor somatikken. I behandling bør den biomedisinske tilnærmingen inkluderes, nettopp for å ta seg av de somatiske utfordringer. Dette til tross for sin dualistiske og reduksjonistiske natur. Det biomedisinske paradigmet tenderer til å se en person som en maskin, et objekt som fra tid til annen kan bli forstyrret, sette seg fast og dermed begynne å fungere feil. Fra et biomedisinsk ståsted er det forventet at fagpersonen/eksperten intervenerer og fikser det som forstyrrer maskinens optimale funksjon. Min innvending mot denne ideologien er at den tilrettelegger for tanker hos klienten om at han ikke strekker til, ikke er god nok, ikke er verdt noe. For det andre forstyrrer en slik tilnærming maktbalansen i relasjonen mellom klient og fagperson. Klienten regnes ikke lengre som den mest verdifulle informant på løsningen av egen problematikk; det er det fagpersonen som er. Fagpersonen besitter definisjonsmakten om hva som feiler klienten og hvordan han kan kureres. Det klienten strever med blir med andre ord redusert til noe individuelt. Med det tilsidesettes determinanter som kontekst, relasjoner og ikke minst samfunnsansvaret i utviklingen av klientens utfordringer. Et eksempel fra min kliniske praksis er følgende: For noen år siden fikk jeg en timebestilling av en svært overvektig kvinne. Hun snakket mye om sin angstproblematikk og om hvordan angsten ble forsterket av folks reaksjon på hennes overvekt. Til den andre samtalen hadde hun med seg et bilde av en ung, slank og vakker jente. Hun la bildet på bordet foran meg og spurte, «hvem tror du denne jenta er?». Jeg gav til kjenne at jeg ikke visste det, og hun sa følgende: «Dette var meg før pappa og bestefar gjorde det de gjorde». En samtale som i utgangspunkt skulle handle om angst, ble plutselig utvidet til å omfavne seksuelle overgrep i barndommen. Hun sa: «Å være slank og vakker er farlig, det vet jeg alt om. Jeg bestemte meg for å bli mindre attraktiv ved å bli overvektig. Med det ville jeg ikke risikere nye overgrep». Hun fikk det bedre etter hvert, fordi hun fikk snakke om det hun selv definerte som viktig å snakke om, nemlig virkningene og sammenhengen av seksuelle overgrep og hennes angstproblematikk. Vi bør passe oss for å sykeliggjøre individuelle mestringsstrategier ved å klassifisere et menneskets mestringsforsøk som sykt, noe som må fikses. Det som er et problem for samfunnet kan være en løsning for det enkelte individ. Hennes «sykdomsbilde» var ikke essensialistisk, men kontekstuelt og relasjonelt begrunnet. Spørsmålet er således ikke «Hva feiler det deg», men «hva galt har hendt med deg?» Når utfordringer klienten strever med, blir individualisert tenderes de også i større grad til å bli stemplet som iboende avvik. Dette er etter min mening en uheldig vei å gå. De fleste klienter strever med lav selvfølelse, dårlig selvbilde og redusert og skadet opplevelse av selvverd. Å tillegge klienten det fulle ansvaret for hans utfordringer kan forsterke disse negative følelser av selvsvikt, fortvilelse og maktesløshet. Biomedisin har en tilbøyelighet til å ignorere den enorme innflytelsen sosioøkonomiske, psykososiale og kulturelle faktorer representerer i utviklingen og opprettholdelsen av rusmiddelmisbruk og avhengighet. Jeg mener at vi i behandling bør gå inn for en mer kontekstuellavhengig bio-psyko-sosial tilnærming. Den bør foretrekkes siden den representerer en mer helhetlig holdning til helse, rusmiddelmisbruk, tilfriskning og velvære. Den kontekstuelle forståelsesrammen omfavner og inkluderer viktige determinanter som helse og velvære gjennom «multiversale briller» hvor igjennom klientens forventninger realiseres i ulike sammenhenger.

Å velge den kontekstuelle tilnærmingen i rusbehandling krever et bevisst valg – en «fork in the road». Mange rusbehandlingstilbud er fundert i den biomedisinske modellen. Psykiatri inntar dermed en fremtredende plass i de fleste behandlingstilbud. Det er opp til fagpersonen å velge «en fork» som kan ta ham bort fra sykdomsmodellen og føre ham nærmere en mer kontekstuell tilnærming. Behandlingen er således en dynamisk prosess.

Hva som hindrer en fagperson i å være nyttig for klienten, er hans tendens til å tenke i statiske termer som ‘enten/eller’ i stedet for å anlegge et dynamisk ‘både/og’ perspektiv. Ved å anlegge et enten/eller perspektiv marginaliserer og reduserer han bevisst eller ubevisst alle de anstrengelser og offer en klient har foretatt i et forsøk på å mestre og leve et mer produktivt liv. Med en enten/eller holdning formidler fagpersonen ideen om at det klienten har forsøkt er av liten eller ingen betydning og verdi, og at klienten vil profitere mer på å stole på fagpersonens kompetanse og kyndighet. Vi må huske på at folk er forskjellig og gir forskjellige behandlingsalternativer. Vellykkethet i behandling avhenger i høy grad av at behandlingsalternativet oppleves av klienten som passende -a fit- (G. Bateson, 1972). ‘Enten/eller’ tilnærmingen reduserer klientens tilgang til verdifulle alternativer. Dette kan vise seg å bli skjebnesvangert der det å «se lyset i tunnelen » kan virke for langt borte. Dette kan føre til nedsatt opplevelse av håp om at livet kan bli bedre. Jeg har snakket med klienter som har vært i denne situasjonen, og det de har til felles er suicidale tanker. I kontrast til ‘enten/eller’ vil en dynamisk ‘både/og’ tilnærming invitere til utforskning av andre verdifulle alternativer.

Jeg tror at rusbehandlingstilbudet er mer tjent med å utvikle en transdisiplinær tilnærming i behandling. En transdisiplinær tilnærming er mer opptatt av mangfoldet og muligheter. Den transdisiplinære tilnærming er opptatt av samspillet mellom ulike tilgjengelige fagdisipliner og bidrar således til ekspandering av mangfold og muligheter som klienten kan profitere på. Naturen i den transdisiplinære tilnærmingen er utvikling. Den er stadig på jakt etter nye samarbeidsformer og muligheter, på tvers av akademiske og profesjonsgrenser. Den transdisiplinære tilnærmingen fremhever kontekst og historikk, som viktige determinanter i utviklingen av rusmiddelmisbruk og avhengighet.

En kontekstuell tilnærming i rusbehandling er etter min mening å foretrekke på grunn av sin økologiske egenskaper (G. Bateson, 1972; N. Bateson & Brubeck, 2016; Urie Bronfenbrenner & ProQuest (Firm). 1996). Mens den biomedisinske modellen er dualistisk og reduksjonistisk, så besitter den kontekstuelle tilnærmingen mer økologiske egenskaper. Mennesket bor og lever i et samfunn som består av ulike sosiale systemer som har parallellitet til systemer i naturen. En økologi bestående av mikrosystemer eller delsystemer som lever og interagerer og påvirker hverandre. Den økologiske tankegangen er en sosialøkologi som beskriver det samspillet som skjer i og mellom ulike systemer så som hjemmet, skole, arbeidsplassen og fritiden. I henhold til Bronfenbrenner forårsakes problematferd (herunder rusmiddelmisbruk) av problematiske transaksjoner innen eller mellom sosiale systemer som familien, skolen og nærmiljøet. Rusmiddelmisbruk kan ut fra dette perspektivet forstås som en konsekvens av at det er oppstått ubalanse i samspillet mellom de forskjellige deler av det økologiske systemet. Rusmiddelmisbruk bør derfor, etter min mening, forstås fra et systemperspektiv. Forstyrrelser i kommunikasjon og relasjoner mellom systemene representerer risikofaktorer for det enkelte individ med tanke på utviklingen av rusmiddelmisbruk. Bronfenbrenner (Urie Bronfenbrenner, 1981; Urie Bronfenbrenner & Mahoney, 1976; Urie, 2013) Når rusmiddelmisbruk er oppstått, opprettholdes denne misbruken av transaksjoner i økologien. De er ulike faktorer som residerer og samspiller i klientens økologi som opprettholder rusmiddelmisbruket, ikke angivelige iboende mangeltilstander. Endring av rusmiddelmisbruk vil ut fra et sosialøkologisk perspektiv først og fremst handle om å gjenopprette den økologiske balansen gjennom å fjerne forhold som bidrar til at rusmiddelmisbruk opprettholdes (opprettholdende faktorer).

Den terapeutiske relasjonen bør fremme innlevelse og promotere en anerkjennelse av klientens livsstrategier. Improvisasjon og samspill bør istandsette fagpersonen til å omfavne de forskjellige tilgjengelige tilnærminger og betrakte dem som komplementære med tanke på de forskjellige utviklingsprosesser. Dette er etter min mening en viktig side ved rusbehandling, der det støtter opp under ideen at rusmiddelmisbruk ikke skyldes angivelige iboende mangeltilstander men heller bør betraktes som en sosial konstruksjon født ved hjelp av språk, kontekster og uheldig interaksjonsforhold i de ulike relasjoner. For meg er dette mer akseptable tanker siden folk som strever med rusmiddelmisbruk ofte bærer på negativ og konstruktiv berettigelse. Berettigelse til  (…) er sjelden sett på som en positiv kvalitet. At et menneske kan sitte med følelser av positiv eller negativ berettigelse beviser for meg at rusmiddelmisbruk er kontekstuell- og relasjonsbasert. Når en person har blitt traumatisert og såret av hendelser i barndommen, vil han være mer utsatt for å utvikle destruktiv berettigelse. Et menneske som har blitt skadet i barndommen har tørre sannsynlighet for å bli forstyrret i voksen alder (Kirkengen, 2009). En klient kan oppleve at han er urettferdig behandlet i livet og dermed utvikle destruktiv berettigelse, noe som kan vises gjennom rusmiddelmisbruk- og avhengighet.

Wanda var klar over at hennes handlinger var sårende for andre mennesker. Likevel fortsatte hun med sin destruktive oppførsel. Hennes avhengighet av den skadelige og giftige kraften i destruktiv berettigelse må forstås i lys av kontekster, fravær av positive rollemodeller og sviktende relasjoner. Konstruktiv berettigelse kan stimuleres. Det krever enn tilnærming der klienten opplever seg bemyndiget, og hvor fremtidige og uante muligheter kan oppleves å være innen rekkevidde.

Scapegoating – er et uttrykk som brukes for å beskrive: a) en som bærer skylden for andre (b) en person som er objektet for irrasjonell fiendtlighet, (c) et «hode» hvor alle andres feil og syn, symbolsk, er plassert for så å bli sendt (metaforisk) ut i ødemarken …

Ønsker du kontakt med Luuk Westerhof? Mail:  kontakt@sponte.no  Telefon.: +4792314254

Litteratur

Aarre, T. F. (2018). En mindre medisinsk psykiatri. Universitetsforlaget. Oslo.

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5. ed.). Washington: American Psychiatric Publishing Group.

Anda, R. F., Felitti, V. J., Tendall, M., Van der Kolk, B. A., Redding, C. A., & Kanopy (Firm). The ACE study.

Anda, R. F., Whitfield, C. L., Felitti, V. J., Chapman, D., Edwards, V. J., Dube, S. R., & Williamson, D. F. (2002). Adverse childhood experiences, alcoholic parents, and later risk of alcoholism and depression. Psychiatr Serv, 53(8), 1001-1009. doi:10.1176/appi.ps.53.8.1001

Andersen, T. (1990). The reflecting team : dialogues and dialogues about the dialogues. Broadstairs: Borgmann.

Andersen, T. (2013). Reflekterende processer : samtaler og samtaler om samtalerne. Kbh.: Nota.

Anderson. (1997). Conversation, language, and possibilities : a postmodern approach to therapy. New York: Basic Books.

Anderson, H. (2013). Samtale, sprog og terapi : et postmoderne perspektiv. Kbh.: Nota.

Anderson, H., & Gehart, D. (2007). Collaborative therapy : relationships and conversations that make a difference. New York: Routledge.

Anderson, H., & Gehart, D. R. (2007). Collaborative therapy : relationships and conversations that make a difference. New York ; London: Routledge.

Anderson, H., & Jensen, P. (2008). Inspirasjon : Tom Andersen og reflekterende prosesser. Oslo: Gyldendal.

Bateson, G. (1972). Steps to an ecology of mind : collected essays in anthropology, psychology, evolution and epistemology. London: Intertext Books.

Bateson, G. (1973). Steps to an ecology of mind : collected essays in anthropology, psychology, evolution and epistemologyLondon. New York: Paladin.

Bateson, G. (1980). Mind and Nature : a Necessary Unity.

Bateson, N., & Brubeck, S. B. (2016). Small arcs of larger circles : framing through other patterns.

Bond, J., & Bond, S. (1994). Sociology and health care : An introduction for nurses and other health care professionals (2. ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone.

Boscolo, L., & Bertrando, P. (1993). The times of time : a new perspective in systemic therapy and consultation. New York: Norton.

Boszormenyi-Nagy, I., & Krasner, B. R. (1986). Between give and take : a clinical guide to contextual therapy. New York: Brunner/Mazel.

Bronfenbrenner, U. (1981). The Ecology of Human Development Experiments by Nature and Design. Cambridge: Harvard University Press.

Bronfenbrenner, U., & Bronfenbrenner, U. (2013). The Ecology of Human Development Experiments by Nature and Design. Kbh.: Nota.

Bronfenbrenner, U., & Mahoney, M. A. (1976). Influences on human development (2. ed.). Hinsdale; Ill: The Dryden Press.

Bronfenbrenner, U., & ProQuest (Firm). (1996). The ecology of human development : experiments by nature and design. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Cecchin, G., Lane, G., Ray, & Wendel A.. (1994). Irreverence : a strategy for therapists’ survival (2nd impression. ed.). London: Karnac.

Davis, K. E., & Gergen, K. J. (1985). The social construction of the person. New York: Springer.

Descartes, R. (1984). The philosophical writings of Descartes. Cambridge: Cambridge University Press.

Descartes, R. (1989). Discourse on method and the meditations: Prometheus.

Doyal, L., & Gough, I. (1991). A theory of human need. Basingstoke: Macmillan.

Doyal, L., & Pennell, I. (1981). The political economy of health (1st US ed.). Boston: South End Press.

Felitti, V. J. (2002). [The relationship of adverse childhood experiences to adult health: Turning gold into lead]. Z Psychosom Med Psychother, 48(4), 359-369.

Gergen, K. J., Schrader, S. M., & Gergen, M. M. (2009). Constructing worlds together : interpersonal communication as relational process. Boston: Pearson – Allyn & Bacon.

Goldenthal, P. (1996). Doing contextual therapy : an integrated model for working with individuals, couples, and families (1st ed.). New York: W.W. Norton.

Goldenthal, P. (2005). Helping children and families : a new treatment model integrating psychodynamic, behavioral, and contextual approaches. In (pp. xx, 300 p.). Retrieved from https://getitatduke.library.duke.edu/?sid=sersol&SS_jc=TC0000170163&title=Helping%20children%20and%20families%20%3A%20a%20new%20treatment%20model%20integrating%20psychodynamic%2C%20behavioral%2C%20and%20contextual%20approaches

Green, J. (2015). Health promotion : planning & strategies (3. ed.). Los Angeles, Calif.: Sage.

Hertz, S. (2013). Børne- og ungdomspsykiatri : nye perspektiver og uanede muligheder. Kbh.: Nota.

Kirkengen, A. L. (2009). Hvordan krenkede barn blir syke voksne. Oslo: Universitetsforl.

Levant, R. F., & Shlien, J. M. (1984). Client-centered therapy and the person-centered approach : new directions in theory, research, and practice. New York: Praeger.

Lock, A., & Strong, T. (2010). Social constructionism : sources and stirrings in theory and practice. Cambridge: Cambridge University Press.

Marmot, M., & Wilkinson, R. G. (1999). Social determinants of health. Oxford: Oxford University Press.

Morgan, M., Calnan, M., & Manning, M. P. (1988). Sociological approaches to health and medicine. London ; New York: Routledge.

Popper, K. R. (1972). Objective knowledge : an evolutionary approach. Oxford: Clarendon Press.

Scriven, A., & Garman, S. (2005). Promoting health : global perspectives. Basingstoke: Palgrave Macmillan.

Scriven, A., & Garman, S. (2007). Public health : social context and action. Maidenhead: Open University Press.

Shotter, J. (1984). Social accountability and selfhood. Oxford: Basil Blackwell.

Shotter, J. (1993). Conversational realities : constructing life through language. London: Sage.

Teichman, J. (1974). The mind and the soul. An introduction to the philosophy of mind. London: Routledge and Kegan Paul.

Urie, B. (2013). Opvækst og miljø. Kbh.: Nota.