-Et redaksjonelt uavhengig magasin om rusfeltet

Luuk Westerhof
Luuk Westerhof

Psykologiske konsekvenser av overveldende livshendelser

Overveldende traumatiske livshendelser i oppveksten kan ha implikasjoner på atferd i voksen alder. Dette er et viktig anliggende i alle hjelpeprofesjoner som psykiatri, rusbehandling og barnevern.

Intro

Overveldende traumatiske livshendelser i oppveksten kan ha implikasjoner på atferd i voksen alder. Dette er et viktig anliggende i alle hjelpeprofesjoner, for eksempel, psykiatri, rusbehandling, barnevern, med mer. Sigmund Freud så på psykiske problemer som et uttrykk for traumatiske hendelser i barndommen; for eksempel tolket han kognitive, emosjonelle, og atferdsmessige symptomer som en symbolsk repetisjon av barndomstraumer. Han trodde at utviklingen av en neurose var koblet til fantasier som hadde sitt opphav i barndommen og at det var feiltolkninger av hendelser i barndommen. Nyorienteringen i bl.a. psykiatrien har hatt sammenheng med en økt oppmerksomhet på overgrep på barn, seksuelle overgrep på kvinner, incest og stress relatert til reaksjoner i skjølvann av krigshandlinger, for eksempel, krigen i Vietnam, og hvor krigsveteraner har vist til betydelig stressnivå med medfølgende psykiske implikasjoner.

Denne fagartikkelen er skrevet av Luuk L. Westerhof. Han er sosionom med Mastergrad i Helsefremmende Arbeid og utdannet familieterapeut. Han er godkjent som klinisk spesialist i familieterapi og jobber til daglig i barnevernet i Sandefjord kommune som familieveileder. Kontaktinfo til Westerhof finner du nedenfor artikkelen.

 

Kliniske symptomer på PTSD (Post Traumatic Stress Disorder)

Kardiner (A. Kardiner, 1951, 1978) skriver at mange mennesker som lider av PTSD fortsetter med å leve i det emosjonelle miljøet hvor selve traume oppsto, med forhøyet psykologisk beredskap og en hypersensitivitet mot trusler i omgivelsene. Han beskriver fem viktige markører som viser seg i et menneskets responsrepertoar mot traume; (Freud, Rothgeb, American Psychoanalytic Association. Committee on Indexing., & National Clearinghouse for Mental Health Information (U.S.), 1973; Sandler, University College London. Psychoanalysis Unit., & Anna Freud Centre., 1997). 1) En standhaftighet, skremmende responser, og irritabilitet, (Stevens & Fabra, 2013), 2) Tilbøyelighet til eksplosive følelsesmessige utbrudd og aggresjon, (Abram Kardiner & National Research Council (U.S.). Committee on Problems of Neurotic Behavior., 1941), 3) Å være fiksert på traumet, (Horowitz & Wilner, 1976), 4) En personlig innsnevring av funksjonsevne- og nivå, (Lindemann, 1994), 5) Et atypisk drømmeliv.

Traumerespons

En traumerespons kan være todelt; (1) hyperopphisselse med opplevelse av å bli ufrivillig invadert og, (2) bedøvelse og påtrengende tanker. Lindeman (1994) og Horowitz (1976) beskriver den psykologiske responsen på trauma som en todelt gjenopplevelse og fornektelse, kombinert med alternerende påtrengende og bedøvende responser. De påtrengende responser vises gjennom hyperaktivitet, som eksplosive og aggressive utbrudd, todelte responser, påtrengende erindringer i form av mareritt og flashbacks, og reenactment (å gjenskape noe) av situasjoner som minner om traumet. Et menneske som er traumatisert pleier å ha lav psykologisk toleransegrense og høy grad av fysiologisk opphisselse. Deres respons til stress består av enten motorisk utladning, inkludert aggressive handlinger mot seg selv og/eller andre, eller sosial og emosjonell tilbaketrekking (Krystal, 1978).

 Påtrengende gjenopplevelser kan vise seg i form av en tilsynelatende frivillig reenactment; for eksempel, Vietnam veteraner som verver seg til militæret (Shatan, 1977), offer for seksuelle overgrep og som kan bli en determinant til prostitusjon (Sharfman, 1967), og barn som har vært utsatt for fysisk mishandling og som av den grunn kan utvikle risikoatferd (A. H. Green, 1983a). Den frivillige eksponeringen til potensielle traumeproduserende kontekster kan tolkes som et forsøk på mestring (Tyson & Strachey, 1956). Nyere forskning antyder at eksponering for gjentatte traumer i barndommen, og særlig vold og overgrep, kan settes i sammenheng med komplekse psykologiske symptomer (Briere, Kaltman, & Green, 2008; Cloitre, 2009; Cloitre et al., 2009; Protopopescu et al., 2006; Stovall-McClough & Cloitre, 2006).

Briere, Kaltman, & Green (2008) gjennomførte en studie der 2453 kvinnelige studenter besvarte spørsmål med validerte psykrometriske (1) tester om 13 former for barndomstraumer, for eksempel vold og seksuelle overgrep. Intervjusubjektene ble blant annet spurt om tilstedeværelsen av psykologiske vansker, som depresjon, angst, sinne, irritabilitet, påtrengende minner, unngåelse av traumepåminnelser, dissosiasjon, dysfunksjonelle seksuelle handlinger, dårlig selvbilde, selvskading og annen dysfunksjonell atferd rettet mot å redusere indre spenninger. De var en generell korrelasjon mellom antall bekreftede traumetyper og antall klinisk forhøyede symptomkategorier. Seksuelle overgrep og vold i barndommen var de traumetypene som i sterkest grad predikerte symptomkompleksitet. Rangell (Rangell, 1976) og Horowitz (Horowitz & Wilner, 1976) kalte disse fenomener for «traumatophilia»; Gleden av eller et ubevisst ønske om å bli traumatisert, enten mentalt eller fysisk. Den bedøvende respons består i emosjonell kvelning, sosial isolasjon, tilbaketrekking fra sosiale familiære selskaper og plikter, anhedonia; en redusert evne til å oppleve velvære og glede, og betraktes som den primære begrunnelse til alvorlig depresjon, ifølge DSM-V kriterier for alvorlig depresjon. Avolisjon; et symptom på forskjellige former for en reduksjon i motivasjonen for å sette i gang og utføre selvstyrte målrettede aktiviteter. Mennesker som er traumatisert kan oppleve subjektiv kontroll ved å unngå alle situasjoner eller emosjoner som er relatert til traumet.

Unngåelser av følelsesmessig involvering

Å unngå følelsesmessig involvering ødelegger ytterligere meningen med livet etter traumet, og viderefører dermed traumets sentrale rolle (Krystal, 1978). Mennesker med PTSD mister som regel evne til å symbolisere (2), fantasere, og sublimere (3) som en måte til å forutse og modulerer følelsesmessige utfordringer. Derfor mangler de, de psykologiske mekanismene som gjør at andre kan takle de små skadene i hverdagen. Denne mangel på affekt toleranse forstyrrer individets evne til å sørge og jobbe seg gjennom vanlige konflikter og er dermed begrenset i sin kapasitet til å akkumulere restituerende og positive erfaringer. Denne vekslingen av bedøvelser og gjenopplevelser manifesterer seg ikke bare etter krigstraumer, men også etter voldtekt, bortføring, vold i nære relasjoner, naturkatastrofer, ulykker, incest, forbrenning og barnemishandling. 

[1] Psykometri er et fagfelt som omhandler teori og teknikker for måling av psykologiske fenomener. Eksempler på dette er psykologiske tester eller spørreskjemaer som måler evner, holdninger, ferdigheter, personlighetstrekk, livskvalitet eller symptomer på psykiske lidelser.

[2] Symbolisere, være symbol eller sinnbilde på; fremstille ved hjelp av symboler.

[3] Sublimering er ifølge psykoanalytisk teori en ubevisst prosess der drifts energi overføres fra et biologisk (seksuelt) mål til aktiviteter som er mer moralsk akseptable for samfunnet og individet, slik som å lage kunst eller arbeide med veldedighet.

Etiologiske Modeller av PTSD

Etiologi er læren om sykdommenes årsaker. I etiologien studerer man hvorfor fenomener oppstår og årsakene til hvorfor de utvikler seg som de gjør. PTSD besitter både fysiologiske og psykologiske komponenter som Kardiner (Abram Kardiner & National Research Council (U.S.). Committee on Problems of Neurotic Behavior., 1941) kaller for «Physioneurosis» når han beskriver traume responser. Selye (Selye, 1976a, 1976b, 1976c) betraktet PTSD, primært som psykologiske forstyrrelser. Pavlov (Pavlov, 1951) kom med uttrykket «defensive reaction» for å beskrive en klynge av medfødte refleksive responser koblet til trusler fra omgivelsene. Han fant at etter gjentatt fiendtlig stimulering blir signalene forbundet med traumet i stand til å fremkalle den defensive reaksjonen av seg selv (betinget respons). For eksempel, krigsveteraner som 30 år etter (for eksempel, krigen i den forhenværende Jugoslavia; Vietnam) krigen fortsatt opplever alvorlig stress aktivering når de hører et helikopter; det fremkaller opplevelsen av krigføring. Både Janet og Freud bemerket det fattige mentale livet til traume ofre og tilskrev den energien som ble brukt til å avverge virkningen av den traumatiske opplevelsen.

Janet (Janet, 1975) skrev: «Stress oppleves ofte på senere tidspunkter på samme måte som den faktiske tidligere traumatiske fornærmelsen. Traumet forblir isolert, mer eller mindre, helt skilt fra alle andre tanker; du kan omslutte og undertrykke alt annet.»

Et tiår senere gjorde Freud (Strachey, 1999) en lignende observasjon: "Et eksternt traume vil sikkert fremkalle en forstyrrelse i større skala i organismens funksjon og sette i gang alle mulige defensive tiltak. En" antikateks "(en endring fra en følelse til det motsatte, som fra hat til kjærlighet) i større skala er satt opp, til fordel for alle andre psykiske systemer, slik at de gjenværende psykiske funksjonene blir lammet eller redusert. Freud mente at traumer forårsaket økt libidinøs (4)  eksitasjon, førte til et brudd i "stimulus barrieren." Han beskrev en tvang til å gjenta traumet som organismens forsøk på å tømme denne overflødige energien. Det traumatiserte offer forsøker å endre en passiv holdning til en aktiv mestring ved å eksponere seg for den kontekst hvori det opprinnelige traumet oppsto. Kardiner (Abram Kardiner & National Research Council (U.S.). Committee on Problems of Neurotic Behavior., 1941), Lindemann (Lindemann, 1994), Krystal (Krystal, 1978) og Horowitz (Horowitz & Wilner, 1976) postulerer at effektene av traumet dominerer offerets mentale liv lenge etter den opprinnelige traumatiske opplevelsen.

[4] Libido, seksualdriftens psykiske energi, ofte anvendt synonymt med seksualdrift.

Traumefiksering

Når traumet ikke integreres som helhet i offerets livserfaringer, forblir offeret fiksert på traumet. Til tross for at offeret søker unngåelse av emosjonell involvering, kan ikke traumatiske minner unngås: selv når de skyves ut av våken bevissthet, kommer de tilbake i form av reenactments, mareritt, eller følelser knyttet til traumer. Marerittene er ofte eksakte replika av den traumatiske hendelsen (B. A. van der Kolk, 1987, 2015; B. A. van der Kolk & American Psychiatric Association. Annual Meeting, 1984; B. A. van der Kolk & Fisler, 1993; B. A. van der Kolk & McFarlane, 2012). Gjentakelser av slike prosesser kan fortsette gjennom hele livet i perioder med stress.

Krystal (Krystal, 1978, 1979) mener at en fokusering på hvordan traume ofre klarer følelsesmessige uttrykk og mellommenneskelig kommunikasjon gir et bilde av dyp personlige forandringer. Som en del av "disaster-syndromet" nevner Krystal: 1) tap av offerets evne til å benytte seg av støtte fra samfunnet, 2) kronisk tilbakevendende depresjon med følelser av fortvilelse, 3) psykosomatiske symptomer, 4) emosjonell "anestesi" eller blokkert evne hos offeret til å reagere affektivt, og 5) "alexithemia" eller manglende evne til å gjenkjenne og bruke emosjonelle reaksjoner. Resultatet blir en statisk lignende tilværelse, blottet for fantasi og empati, ofte ledsaget av kronisk fysisk sykdom, alkoholisme eller narkotika avhengighet.

Krystal (Krystal, 1971, 1977, 1978, 1982) fant at det ikke var intensiteten i opplevelsen, men meningen for de enkelte offeret som utgjorde utfordringen og genererte den affektive responsen som forårsaket den ultimate posttraumatiske tilstand. Krystal mener at PTSD er en respons på offerets overveldende stress opplevelse, relatert til offerets «psykiske realitet». Denne «stimulans barrieren» er ikke en passiv barriere mot eksitasjon (5), men «totaliteten av det som er involvert i persepsjon, registrering og evaluering» av traumet.

[5] Eksitasjon betyr pirring; opphisselse eller tilskyndelse

Integrasjon og dissosiasjon

Traumets overveldende natur gjør psykologisk integrering hos offeret vanskelig. Både dissosiative og konversjonsreaksjoner er relatert til overveldende opplevelser.

Konversjonslidelse er en tilstand der et menneske viser til nevrologiske symptomer som nummenhet, blindhet, lammelse eller anfall, men hvor ingen nevrologiske forklaringer er mulige. Det er estimert at disse problemer oppstår som svar på utfordringer i en persons liv. I både ICD-10 (den internasjonale klassifikasjonen av sykdommer og helseproblemer) og Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4. utgave (DSM-IV) blir konversjon betraktet som en psyskisk lidelse. Konversjons lidelse var lenge kjent som "hysteri." Konversjonslidelse fikk mye oppmerksomhet på slutten av det 19. århundre da nevrologen Jean-Martin Charcot og psykiaterne Pierre Janet og Sigmund Freud fokuserte sine studier på dette emnet. Konversjon stammer fra Freuds lære om at angst blir "konvertert" til fysiske symptomer (Breuer & Freud, 1885). Selv om man antok at fenomenet hadde blitt borte fra den vestlige verden i det 20. århundre, har forskning antydet at det er like vanlig som tidligere (Akagi & House i Halligan, Bass, Marshall (red.) (2001) Hysterical Conversion: clinical and theoretical perspectives (s. 73-87). Oxford: Oxford University Press).

Allerede i 1967 fant forskere at stress hadde psykosomatiske implikasjoner i opptil 93 prosent av mennesker med konversjonssymptomer. DSM-V-kriteriene for konversjonssymptomer anerkjenner stressens etiologiske betydning av stress (Whitlock, 1967). Dissosiasjon som konsept ble først fremsatt av Briquet (1859), som forklarte hysteriske symptomer som et resultat av en traumatisk hendelse som påvirket hjernens evne til å behandle følelser. En lignende modell er den fra Reynolds (Reynolds, 1869) hvor dissosiasjon av smerter stammer fra endringer i personens kroppsbilde.

Symptomer på dissosiasjon henger sammen med forandringer i hjerne etter opplevelser av traumatiske overveldende hendelser. Forskning innen nevrobiologi støtter tanker om at dissosiering i borderline (ustabil emosjonell personlighetsforstyrrelse) er et resultat av alvorlige barndomstraumer som splitter personligheten og er ledsaget av fysiologiske endringer i sentralnervesystemet (Braun, 1984; Putnam, 1984; B. A. Van der Kolk, 2015).

Borderline er kanskje det mest ekstreme eksemplet på hvor alvorlig traumatisering kan bli og føre til dissosiasjon og påfølgende gjenopplevelse og/eller reenactment av traumet. Det er overveldende bevis for at DID skyldes barnemishandling (Kluft, 1985). Dissosiativ identitetsforstyrrelse (DID), tidligere referert til som multippel personlighetsforstyrrelse, er preget av at en persons identitet fragmenteres i to eller flere forskjellige personlighetstilstander. Personer med denne tilstanden er ofte ofre for alvorlig overgrep.

Dissociative Identity Disorder (DID) er en tilstand der to eller flere forskjellige identiteter, eller personlighetstilstander, er til stede i - og vekselvis tar kontroll over - et individ. Noen mennesker beskriver dette som en opplevelse av besettelse. Personen opplever også hukommelsestap som er for omfattende til å forklares med vanlig glemsomhet.

DID ble kalt multippel personlighetsforstyrrelse frem til 1994, da navnet ble endret for å gjenspeile en bedre forståelse av tilstanden - nemlig at den er preget av en fragmentering eller splintring av identitet, snarere enn en av spredning eller vekst av separate personligheter. Symptomene på DID kan ikke forklares som direkte psykologiske effekter av et kjemisk stoff eller av en generell medisinsk tilstand, en må også se på de kontekstene hvori symptomene ble til. DID gjenspeiler en manglende integrering av ulike aspekter av identitet, hukommelse og bevissthet i et enkelt flerdimensjonalt selv.

En dissosiativ prosess mobiliseres som forsvar mot alvorlig stress: flere personligheter veksler i møte med ytterligere stress og konflikter. DID illustrerer hvordan dissosiasjon, og det resulterende tapet av hukommelse av traumet, gjør at den opprinnelige nøden kan avverges, mens den etterlater personen med en tendens til å reagere på påfølgende stress som om det var en gjentakelse av traumet. Personen opplever den emosjonelle intensiteten til originaltraume uten bevisst bevissthet om dets historiske referanse. Freud (Strachey, 1969; Tyson & Strachey, 1956) knyttet individets forsvarsmekanisme for dissosiasjon til spørsmålet om fiksering på traumet. Han mente at gjentakelsestvangen hadde sin opprinnelse i undertrykkelse av traumet, som han beskrev som et dissosiativ fenomen:

"We found that the perceptual content of pathogenic existing experiences and the ideational content of pathogenic structures of thought were forgotten and debarred from being reproduced in memory, and we therefore concluded that the keeping away from consciousness was the main characteristic of hysterical repression … the patient cannot remember the whole of what is repressed in him and what he cannot remember is precisely the essential part of it … he is obliged to REPEAT the repressed material as a contemporary experience, instead og remembering it as something belonging to the past."

Lindemann (Lindemann, 1994) skrev at å avverge (walling off) av bevissthet eller minne om den traumatiske hendelsen er et verdifullt forsvar så lenge trusselen vedvarer. Imidlertid mener han at traumet jevnlig må bringes i bevissthet og settes i perspektiv, slik at det undertrykte materialet ikke kommer tilbake i form av påtrengende tanker, reenactments, eller forstyrrelser i emosjonell funksjon (Horowitz & Wilner, 1976).

Mangel på kapasitet til å modulere angst og aggresjon

Fordi det traumatiserte menneske reagerer med hyperopphisselse på følelsesmessige eller sensoriske stimuli, så har mange traumatiserte individer problemer med å kontrollere og modulere deres engstelige og aggressive følelser. Å avverge (walling-off) angst og aggresjon blir et sentralt tema for mange traume ofre. Både Kardiner (Abram Kardiner & National Research Council (U.S.). Committee on Problems of Neurotic Behavior., 1941) og Lindemann (Lindemann, 1994) så på irritabilitet som tap av kapasitet til å modulere sinne som en sentral rolle med tanke på traumeresponsen. Vedvarende vanskeligheter med å modulere påvirkningens intensitet ser ut til å være grunnen til at så mange traumatiserte individer medisinerer seg med alkohol og narkotika (Lacoursiere, Godfrey, & Ruby, 1980). Psykiater, Bessel van der Kolk (B. A. Van der Kolk, 1986, 2015; B. A. van der Kolk & American Psychiatric Association. Annual Meeting, 1984; B. A. Van der Kolk, McFarlane, & Weisæth, 2007) fant at tapet av en kammerat i krig ofte forårsaket narsissistisk raseri som førte til grusomme handlinger (Haley, 1974). Tilsvarende har Krystal beskrevet "hatavhengighet" hos mange overlevende fra konsentrasjonsleir (Krystal, 1978).

Det er forskjeller i uttrykk for aggresjon mellom mannlige og kvinnelige ofre for barnemishandling og incest: 33 prosent av mennene taklet sinne ved å bli fysisk aggressive, sammenlignet med 16 prosent av kvinnene; 66 prosent av kvinnene internaliserte sinne med selvødeleggende oppførsel, sammenlignet med 20 prosent av mennene (Carmen, Rieker, & Mills, 1984).

Hjelpeløshet og tap av kontroll
Når effektene av traumene blir forankret i et individ, utvikler han/hun ofte en kronisk følelse og tilstand av hjelpeløshet knyttet til å være et offer. Opplevelsen er så uventet og overveldende at selve grunnlaget for en persons mestringsmekanismer blir utfordret. Hvis ofrene allerede har vansker med personlig kontroll og regulering, eller hvis stresset vedvarer, kan de miste følelsen av at de aktivt påvirker deres skjebne. I denne tilstanden av "lært hjelpeløshet" er deres sinn og kropp konstant i beredskap for å komme tilbake til traumet (Krystal, 1978). Siden de påtrengende gjenopplevelser ikke er under kontroll, forsterkes den opprinnelige opplevelsen av hjelpeløshet med dissosiert gjenopplevelse av elementer fra den traumatiske hendelsen. Dette kan handle om lyder, lukter eller situasjoner som stimulerer lett til gjentagelsen av et traumatisk minne eller overveldende følelser knyttet til tidligere traumatiske hendelser. Dermed minner “selvet” mindre sensorisk eller følelsesmessig opphisselse som hjelpeløshet knyttet til det opprinnelige traumet.

Studier av voldtektsofre viser til at følelser av tap av tillit og kontroll i et forhold kan vedvare lenge etter at de første symptomene på PTSD avtar (Kilpatrick, 1979, 1981). Personlighetsendringene som ofte følger traumer, kan sees på som en omlegging av egostrukturer for å håndtere både kronisk hyperopphisselse (en tilstand med økt psykologisk og fysiologisk spenning preget av effekter som reduserer smertetoleranse, angst, søvnløshet, tretthet og fremheving av personlighetstrekk. og frykten for at tapet av kontroll vil komme tilbake). Denne følelsen av hjelpeløshet gjør det vanskelig å modulere graden av intim involvering med andre. Mange mennesker som har blitt traumatisert som barn lider av en "forstyrrelse av håp": nye bekjentskaper blir enten idealisert eller hatet. Begge ytterpunktene fører til nye skuffelser som ytterligere bekrefter en følelse av hjelpeløshet og vold. Etter for eksempel, voldtekt og incest har mange kvinner vanskeligheter med å definere grensene for deres engasjement med menn: de blir ofte ukritisk involvert eller unngår all kontakt. Deres reduserte kapasitet til å beskytte seg mot ytterligere farer støtter deres tendens til å tilskrive andre skylden for deres ulykker og bekrefter dermed deres egen følelse av "utilstrekkelighet” og å være et “dårlig” menneske.

Sårbarhet

Det er ikke klart hvorfor noen mennesker opplever store psykiske belastninger uten varige effekter, mens andre blir "fikserte" på traumet. Fordi det ofte er lange pauser imellom symptomuttrykkene, er det vanskelig å avgjøre om traumeresponsen tilstrekkelig har blitt oppløst. Langvarig vellykket undertrykkelse av minner og atferdsmessige tilpasninger kompliserer ytterligere nøyaktig vurderingen av når traumet er oppløst. 

Manifestasjoner av posttraumatiske reaksjoner på krig kan ikke vises før langt etter de traumatiske hendelsene. Archibald og Tuddenham fant at nye symptomer fortsatte å dukke opp så sent som 15 år etter traumet. (Archibald & Tuddenham, 1965). Veteraner og konsentrasjonsleiroverlevende som tilsynelatende ikke har noen symptomer på mange år, kan utvikle fortskridende PTSD som svar på en stressende hendelse senere i livet, f.eks., fødsel av et barn, tap av ektefelle, fysisk sykdom. Disse forventede livsutfordringer kan fremkalle følelsesmessig intensitet som kan forstyrre psykologisk funksjon og gjøre det umulig å takle den umiddelbare krisen.

Faktorer som påvirker traumeresponsens varighet og alvorlighetsgrad

Det er seks faktorer som har en vesentlig effekt på langsiktig tilpasning på traumatisering: 1) stressorens alvorlighetsgrad, 2) genetisk sårbarhet, 3) utviklingsfase, 4) Sosial støtte, 5) Tidligere traumatisering, 6) Allerede eksisterende personlighet.

1. Stressorens alvorlighetsgrad

Stressorens alvorlighetsgrad representerer absolutt en betydelig faktor i traumerespons, for eksempel, det er få som har overlevet nazi-konsentrasjonsleiren uten psykologisk skade. Ettinger m. fl.,  (Ben-'Sa'son, Malamat, & Ettinger, 1978; Ben-Śaśon, Malamat, & Eṭinger) fant at 99 prosent av 226 konsentrasjonsleirens overlevende i Norge hadde utviklet en eller annen form for psykiatriske forstyrrelser: 87 prosent hadde utviklet kognitive forstyrrelser, 85 prosent opplevde vedvarende nervøsitet og irritabilitet, 60 prosent hadde utviklet søvnforstyrrelser, 52 prosent hadde utviklet mareritt. Det er oppdaget lignende funn i individer som har overlevet atombombe angrep i Hiroshima og Nagasaki i Japan under andre verdenskrig. Lignende funn er gjort i forhold til voldtekt (Kilpatrick, 1985) og hos Vietnam veteraner ((Lindy, Green, Grace, & Titchener, 1983); (Laufer, Gallops, & Frey-Wouters, 1984).

2. Genetisk sårbarhet

Studier på tilknytting og adskillelse i primater (ikke mennesker) ved Wisconsin Primate Laboratory (Sackett, 1981) viser at det kan avles stress-bestandige og stress-sårbare belastninger, som har en markert annerledes sårbarhet i deres langsiktige respons til omgivelsenes endringer for eksempel, maternal adskillelse. Maier og Seiligman (Maier & Seiligman, 1976) viser til studier om hjelpeløshet i hunder, og at en tredjedel av dyrene ikke utviklet hjelpeløshetssyndromet i respons til gjentagende traumatisering. Kagan et al. (Kagan, Reznick, & Snidman, 1987) skriver:

A small proportion …, estimated at 10%, has a low threshold of reactivity in those parts of the Central Nervous System that are responsive to unfamiliarity and challenge, while another 10% has a high threshold in these circuits.... Children differ in the ease of excitability of those parts of the CNS that generate states of psychological uncertainty and physiological arousal. 

  Det er som at genetiske sårbarheter i stor grad bidrar til sannsynligheten for å utvikle kroniske stressresponser.

3. Utviklingsfase

Det har lenge vært kjent at "hver mann har sitt bristepunkt" (Grinker & Spiegel, 1983; Spiegel & Grinker, 1946). Dette bestemmes tydeligvis delvis av en utviklingsfasen hvori traumer oppstår; for eksempel er en voksen med en solid identitet og god sosial støtte (Hendin, Pollinger, Singer, & Ulman, 1981) uendelig bedre beskyttet mot psykiske traumer enn et barn. Psykologisk utvikling i trygge omgivelser gjør det mulig for en person å bygge opp et repertoar av mestringsatferd med potensial til å overvinne stressende situasjoner som samtidig fungerer som guider for påfølgende mestring. Barn antas å være ekstremt følsomme for langtidseffekten av ukontrollerbare traumatiske hendelser (Finkelhor, 1984; Finkelhor & Hotaling, 1984; Hendin et al., 1981). Denne følsomheten er delvis knyttet til nivået av kognitiv utvikling. Ungdommer som kjempet i Vietnam var mye mer utsatt enn eldre soldater for å bli sterkt knyttet til sine krigsenheter, og reagerte på tapet av en kammerat ved å begå grusomheter for senere å utvikle PTSD (Hendin & Pollinger Haas, Singer, & Ulman, 1981).

4. Sosial støtte

Forstyrrelser eller tap av sosial støtte er nært forbundet med manglende evne til å overvinne effekten av psykologisk traume. Mangel på sosial støtte under traumatiske opplevelser kan sette varige spor og kan komme til syne i personens mestringsevne og generelle funksjon (Eth, Silverstein, & Pynoos, 1985; Timko & Janoff-Bulman, 1985).

Til det motsatte, mange mennesker forblir nokså intakte og velfungerende etter psykologiske traumer så lenge det sosiale miljøet deres gjenoppretter en følelse av trygghet og sikkerhet. Effektene av tapt sosial støtte er observert hos brente barn (Stoddard, 1985) og i sivile katastrofer som forstyrrede sosiale samfunn (E. Bromet, Schulberg, & Dunn, 1982; E. J. Bromet, Solomon, Dunn, & Nicklas, 1982; Erikson, 1976; Solomon & Bromet, 1982). Denne effekten av tapt sosial støtte blir enda mer gripende hos barn som er fysisk eller seksuelt misbrukt av de menneskene de er avhengige av for sikkerhet, trygghet, og omsorg (A. H. Green, 1983a). Deres tapte følelse av grunnleggende sikkerhet og trygghet fører ofte til en livslang manglende evne til å stole på andre mennesker og de utvikler ofte et kroniske tendenser til raseri som kan vendes mot andre eller mot selvet, i siste tilfelle i form av for eksempel selvskading, spiseforstyrrelser, vold, utvikling av risikoatferd med mere. Både hos barn og voksne oppstår det ofte en følelse av mangel på sosial støtte etter opplevd traumatiske hendelse(r) og de medfølgende følelser av tapt sikkerhet og trygghet (Kobasa, Maddi, & Puccetti, 1982).

5. Tidligere traumatisering

Personer med tidligere traumatiseringshistorier er spesielt sårbar for å utvikle langsiktig symptomatologi som svar på senere traumer. I en studie (B. A. van der Kolk & American Psychiatric Association. Annual Meeting, 1984; B. A. van der Kolk & Fisler, 1993; B. A. van der Kolk & McFarlane, 2012) fant forskere at noen veteraner i Vietnam med en stressladet barndomshistorie hadde en mindre sannsynlig for å utvikle PTSD enn en deltagere i en kontrollgruppe. Disse subjektene uttalte at de hadde lært å ikke stole på noen i barndommen og dannet derfor ikke nær tilknytning til andre mennesker i voksen alder. Subjektene hadde utviklet evne til “stress-bestandighet” ved å unngå tilknytting som kan gjøre dem sårbare for tap av relasjoner. Det er de latente effektene av depresjon i tidlig barndom som reaktiveres av stress senere i livet.

6. Preeksisterende personlighet

Det er en sterk sammenheng mellom preeksisterende personlighetsfaktorer og kronisk PTSD-symptomatologi (Horowitz & Wilner, 1976). Brill i (Freedman, Kaplan, & Sadock, 1975) fant at soldater med preeksisterende nevrose hadde én syv til åtte ganger større endring av psykiske reaksjoner i kamphandlinger. Noen mener at unnlatelse av å komme seg fra kroniske stressreaksjoner først og fremst skyldes disposisjonen i personligheten. Personlighet skyldes ikke bare genetisk disposisjon, men innehar også en komponent av tilpasning til tidligere stressende livshendelser. Burgess og Holmstrom (Burgess & Holmstrom, 1979) fant at 29% av kvinner som opplevde langsiktige effektene av voldtekt, ikke hadde kommet seg etter 5 år, og at dette var kvinner med dårligere evne til regulering av premorbiditet; funksjonaliteten før utbruddet av en sykdom eller sykdom, enn de 39 prosent som hadde kommet seg etter 6 måneder. Kvinner med preeksisterende personlighetsproblemer hadde blitt fiksert (rigid) og havnet i en kronisk tilstand av hjelpeløshet med kronisk angst og fobisk oppførsel etter voldtekten.

 Oppløsning av traumer

Oppløsning av traumer kan bli vellykket dersom individet evner å huske -hente fram- traumet etter eget ønske (Horowitz & Wilner, 1976), samtidig som ofret er i stand til å snu tankene til andre forhold. Horowitz skriver at: "Det er generell enighet om årsaksforholdet mellom stressende hendelser og akutte reaksjoner. Det er mindre enighet om årsakssammenhengen mellom stressende hendelser og kroniske reaksjoner." Han redegjorde for denne uenigheten blant klinikere med å vise til den store andelen av traume ofre som nekter langsiktig oppfølging.

I en oppfølgingsstudie av 26 kidnappede barn i California, fant Terr (Terr, 1983) at alle forsøkspersoner led av påtrengende posttraumatisk symptomatologi 4 år senere. I en retrospektiv undersøkelse av krigsveteraner fra andre verdenskrig, fant Hocking (Hocking, 1970) at av 303 individer som var involvert i krigshandlinger, at mer enn halvparten led av depresjon, søvnløshet, mareritt, angst, spenning, irritabilitet, hukommelsessvikt og tvangstanker relatert til krigsopplevelser. I tillegg, er det mange som benekter trauma ved å omdanne emosjonelle problemer til psykosomatiske symptomer. For å forstå trauma og PTSD og deres implikasjoner kan man ikke utelukkende fokusere på variabler som angst og depresjon, man må også rette et fokus på de kjernesymptomer som ligger til grunn for PTSD symptomer. 

Diagnosen PTSD synliggjør unike problemstillinger. Psykiater, Bessel van der Kolk (B. van der Kolk, 2000, 2013; B. A. van der Kolk, 1985) antyder at mange traumofre med tilsynelatende normal funksjon faktisk lider av begrenset evne til engasjement i sosialt samvær med andre og redusert kapasitet til å modulere følelser. Etter at de første påtrengende, "positive" symptomene avtar, kan de etterlate dype psykologiske endringer. Intensiteten til den første responsen kan være relatert til langsiktige symptomer. Kilpatrick et al. (Kilpatrick et al., 1985; Kilpatrick, Veronen, & Resick, 1979) konkluderte: "Det er klare bevis for at de fleste voldtektsofrene oppfyller ... diagnostiske kriterier for PTSD, for å gjenoppleve den traumatiske hendelsen."

McCahill et al. (McCahill, Meyer, & Fischman, 1979) skriver at den første responsen på den traumatiske hendelsen er den beste prediktor på langsiktig utfall. Det første traumet endrer det biologiske substratet (underlaget) som regulerer følelsesmessig respons. Symptomer som stammer fra dette biologiske substratet er trolig de mest motstandsdyktige mot oppløsning av traumer, selv om forståelsen av begivenheten i sammenheng med personlig historie kan tillate en høy grad av kognitiv kontroll over senere påtrengende gjenopplevelse.

Traumer i barn
Barnas følelsesmessige utvikling er nært knyttet til sikkerhet og næring gitt av omgivelsene. Barn knytter seg sterkt til sine omsorgspersoner. Dette er et overlevelsesmekanisme som er nødvendig for å dekke behovene som barnet ikke klarer å tilfredsstille alene. Sikkerhet om tilstedeværelsen av en "trygg base" muliggjør normal følelsesmessig og kognitiv utvikling gjennom assimilering (6) og akkomodering (7)  av nye opplevelser (John Bowlby; John Bowlby; John Bowlby; John Bowlby; J. Bowlby, 1984; John Bowlby & Ainsworth; John Bowlby, Ainsworth, & Fry; Melges & Bowlby, 1969). I fravær av en slik trygg base, som i tilfeller av barnemishandling og forsømmelse, gjennomgår et barn en rekke psykologiske manøvrer for å bevare maksimal beskyttelse. I 2005 kom det en rapport fra Fergusson og medarbeidere fra en prospektiv undersøkelse der man hadde fulgt 1 265 barn i 25 år. Det var sterke sammenhenger mellom atferdsproblemer ved 79-årsalder og senere kriminalitet, stoffmisbruk, psykiske lidelser og avvikende seksuell atferd i skjølvann av traumer (Fergusson et al. 2005). Mishandlede og forsømte barn blir ofte sterkt knyttet til sine omsorgspersonene, de er lydig dog meget redd og de er tilsynelatende forventningsfull samt at de er opptatt av å forebygge til å bli forlat (Krystal, 1978). Bowlby (J. Bowlby, 1984) skriver: «Should his caregivers, in addition, actively reject him, he is likely to develop a patterns of behavior in which avoidance of them competes with his desire for proximity and care and in which angry behavior is apt to become prominent.”

[6] Assimilasjon, betyr at et objekt (person, egenskap) bedømmes mer likt et annet enn det egentlig er, som når alle medlemmer av en gruppe personen ikke selv tilhører oppfattes som «like». Begrepet er sentralt, men med et noe annet meningsinnhold i Piagets teori om barns kognitive utvikling. Ifølge denne skjer assimilasjonsprosessen ved at barnet tar opp nye erfaringer og knytter dem til sine tidligere opplevelser.

[7] Akkommodasjon er en prosess som ifølge Jean Piaget består i å endre den allerede eksisterende kunnskapsstruktur og tenkemåte, slik at nye erfaringer kan innpasses, og nye situasjoner mestres.

Mange barn som har blitt utsatt for forstyrrelser i tilknytningen til deres primære omsorgspersoner gjennom separasjon eller gjennom misbruk eller forsømmelse, utvikler ekstrem reaktivitet mot intern og ekstern stimulering: de overreagerer på frustrasjoner og har problemer med å tolerere angst. Når de ikke står overfor faktiske trusselsituasjoner, virker disse barna ofte deprimerte, engstelig tilbaketrukne, avhengige, fastholdende og passive (John Bowlby; John Bowlby; J. Bowlby, 1984; A. H. Green, 1993). De gjør få engstelige forsøk på sosialisering og er ukomfortable i lek med andre barn (Cicchetti & Toth, 1992; Cicchetti, Toth, & NetLibrary Inc., 1997). Traumatiserte barn har ofte en økt følelse av sårbarhet. De lider av kognitive og perseptuelle endringer, avhengighet av rytmiske aktiviteter og tidsforvrengning. De er tilbøyelige til å feste magiske forklaringer til hendelser utenfor deres kontroll (A. H. Green, 1983a; Terr, 1983).

Fysisk mishandling av barn

Barn er spesielt utsatt for langsiktige effekter av psykologisk traume, og disse effektene er mest psykologisk forstyrrende når gjerningsmannen til traumet er samtidig den voksne barnet er avhengig av for kjærlighet og beskyttelse. Green (A. H. Green, 1983a) skisserte de psykologiske forsvarene som barn bruker for å håndtere foreldrenes overgrep: hypper våkenhet (hypper sensitivitet), projeksjon, splitting og fornektelse. Terr (Terr, 1983, 1985, 1991, 2004) beskrev en drevet, tvangsmessig repetisjon og reenactment som gjennomsyrer drømmene, leken, fantasiene og objekt relasjonene til disse barna. Bowlby (J. Bowlby, 1984) og Green (Arthur H. Green, 1980) har observert at barn ofte skylder på seg selv eller et utenforstående objekt snarere enn deres omsorgspersoner for å opprettholde tillit til de menneskene de er fysiske og følelsesmessig avhengige av. I likhet med voksne som identifiserer seg med sine terrorist kidnappere (Alexander et al., 2009; Burton, 2012; Stampe, 2017) lever misbrukte barn vanligvis i miljøet ved å beskytte og identifisere seg med sine overgripere; for eksempel, «Stockholm Syndrom»: Stockholm syndrom har blitt et kjent begrep på grunn av et gisseldrama på Norrmalmstorg i Stockholm på 1970-tallet. Etter en tid begynte gislene, som levde under stort press, å ta gisseltakernes parti mot politiet. De ønsket å hjelpe og slåss for de som utøvde vold mot dem, på tross av overgrepet de ble utsatt for. Stockholm syndrom blir også kalt” identifikasjon med aggressor”. Den som utsettes for overgrep kommer gradvis til å identifisere seg med overgriperen. De psykologiske mekanismene her er kompliserte, men mye av kjernen i denne problematikken handler om kombinasjonen av omsorg og overgrep. Den som utøver overgrepet, er gjerne den samme som trøster og sørger for offeret i etterkant.

Prosessen fra overgrep til aggresjon

Aggresjon kan defineres som handlinger som påfører noen eller noe smerte/skade/ubehag. Slike handlinger rettes mot andre personer eller objekter eller mot en selv, og kan uttrykkes på mange måter og i ulike styrkegrader. Det er individuelle forskjeller i aggressiv oppførsel:

Proaktive aggressorer: individer som finner det enkelt å utføre aggressive handlinger, og som stoler på aggresjon som et middel til å løse sosiale problemer og konflikter eller oppnå personlige mål.

Reaktive aggressorer: individer som utviser høye nivåer av fiendtlig hevnfull aggresjon. De har overdreven fiendtlige intensjoner for andre og mangler dermed mangel på affektkontroll og har lav eller ingen evne til å finne rasjonelle løsninger som ikke er aggressive mot sosiale problemer.

 Ifølge den landsomfattende undersøkelsen «Vold og overgrep mot barn og unge» har 25 % av norske barn opplevd voldsepisoder i hjemmet. 8 % av barna har vært offer for, og 6 % har vært vitne til, grov vold fra minst en av foreldrene. Hvert fjerde offer for grove krenkelser hadde hatt kontakt med BUP (Stefansen & Mossige, NOVA 2007). Samtidig viser en retrospektiv studie av 18-åringer som har vært til behandling i BUP, at hele 60 % av denne gruppen hadde voldserfaringer fra hjemmet, men bare i 0,4 % av sakene var dette registrert i BUPs journaler. (Reigstad, Jørgensen & Wichstrøm, 2006).

Traumatiserte barn har ofte problemer med å modulere aggresjon. De har en tendens til å oppføre seg destruktivt mot andre eller seg selv, noen ganger gjennom selvskading (Gerbner, Ross, & Zigler, 1980). Mange traumatiserte barn har raserianfall og slåss med søsken og skolekamerater (P. Jaffe, D. Wolfe, S. K. Wilson, & L. Zak, 1986a; P. Jaffe, D. A. Wolfe, S. Wilson, & L. Zak, 1986b; Lewis, Shankok, & Pincus, 1979; Lewis, Shanok, Pincus, & Glaser, 1979; Ross, Currie, Krug-McKay, & Ontario. Ministry of Correctional Services. Planning and Research Branch., 1980; Wolfe, Zak, Wilson, & Jaffe, 1986). Green (A. H. Green, 1983a, 1983b) fant at 41 prosent av et utvalg av misbrukte barn, sammenlignet med 7 prosent av kontrollpersonene, utviste selvdestruktiv oppførsel, som for eksempel å bite, vansire seg selv gjennom for eksempel brenning, slå hode repetitivt mot veggen eller annen hard gjenstand, og selvmordsforsøk. Flere observatører har lagt merke til at noen mishandlede barn fremkaller overgrep fra foreldre og andre omsorgspersoner. Denne tendensen til å provosere misbruk kan tjene et behov for å oppnå ellers utilgjengelig fysisk kontakt og oppmerksomhet (Lewis, Shankok, et al., 1979; Lewis, Shanok, et al., 1979). Denne måten å oppnå fysisk kontakt på kan etablere en livslang sadomasochistisk karakterstil (Jaffe et al., 1986a; Jaffe et al., 1986b; Wolfe et al., 1986).

Hyppigheten av aggressive interaksjoner hos misbrukte barn antyder (A. H. Green, 1983a) en sammenheng mellom tvang til å gjenta traumer og identifisering med angriperen, som erstatter frykt og hjelpeløshet med følelser av allmakt. Carmen (Carmen et al., 1984) antyder at gutter mest sannsynlig vil identifisere seg med angriperen og opprettholde overgrep mot ektefelle og barn. Det er mer sannsynlig at misbrukte jenter identifiserer seg med offeret. De blir ofte koner og elskere av voldelige og utagerende menn, og de har en tendens til å misbruke sine egne barn enten aktivt eller passivt (A. H. Green, 1983a). Foreldre som mishandler hverandre, vil sannsynligvis også misbruke barna sine, og mange foreldre som mishandler barna deres, har selv vært ofre for foreldreovergrep (Lewis, Shankok, et al., 1979; Lewis, Shanok, et al., 1979; Malone, 1966).

Konsekvenser

Økende empiri viser mer og mer sammenhenger mellom tilknytningsrelaterte traumer i barndommen og ulike prospektive psykologiske konsekvenser i voksen alder (R. F. Anda, Chapman, et al., 2002; R. F. Anda et al., 2006; Robert F. Anda et al.; R. F. Anda, Whitfield, et al., 2002; D'Andrea, Ford, Stolbach, Spinazzola, & van der Kolk, 2012; Dube, Anda, Felitti, Edwards, & Croft, 2002; Felitti et al., 1998; Ford, Spinazzola, van der Kolk, & Grasso, 2018; Gupta, Lanius, & Van der Kolk, 2005; Herman, Perry, & van der Kolk, 1989; Herzog, Staley, Carmody, Robbins, & van der Kolk, 1993; Perry & Azad, 1999; Perry & Pollard, 1998; Saxe et al., 1993; B. van der Kolk, 2000; B. A. Van der Kolk, 2015; B. A. van der Kolk & American Psychiatric Association. Annual Meeting, 1984). Eksisterende funnene bør være sterke vekkere når det gjelder betydningen av å forebygge og tilby hjelp til mennesker som har opplevd omsorgssvikt og andre former for traumatiske hendelser. Det er derfor viktig at fagfolk for eksempel barnehageansatte, lærere, barnevernspedagoger, og lignende, gis mulighet til å følge opp barn og familier som strever. Dette krever kompetanseheving og gode rutiner særlig ved mistanke om omsorgssvikt, overgrep, vold i nære relasjoner, og lignende. Ved å satse på støtte til utsatte mennesker og familier kan vi både hjelpe dem som lider og forhåpentligvis bidra til å forebygge alvorlige psykososiale lidelser, for eksempel personlighetsforstyrrelser. Både i kliniske sammenhenger og i det sosiale nettverket fremstår åpenhet om omsorgssituasjonen, mulighet for bearbeiding av traumer og tilgang til trøst og beskyttelse som fullstendig avgjørende determinanter til bedringsprosesser.

Ønsker du kontakt med Luuk Westerhof? kontakt@sponte.no luukwester@hotmail.no eller SPONTE-Ressurssenter, Hinderveien 7, 3223 Sandefjord. 

 

Referanser

Anda, R. F., Chapman, D. P., Felitti, V. J., Edwards, V., Williamson, D. F., Croft, J. B., & Giles, W. H. (2002). Adverse childhood experiences and risk of paternity in teen pregnancy. Obstet Gynecol, 100(1), 37-45. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12100801

Anda, R. F., Felitti, V. J., Bremner, J. D., Walker, J. D., Whitfield, C., Perry, B. D., . . . Giles, W. H. (2006). The enduring effects of abuse and related adverse experiences in childhood. A convergence of evidence from neurobiology and epidemiology. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 256(3), 174-186. doi:10.1007/s00406-005-0624-4

Anda, R. F., Felitti, V. J., Tendall, M., Van der Kolk, B. A., Redding, C. A., & Kanopy (Firm). The ACE study.

Anda, R. F., Whitfield, C. L., Felitti, V. J., Chapman, D., Edwards, V. J., Dube, S. R., & Williamson, D. F. (2002). Adverse childhood experiences, alcoholic parents, and later risk of alcoholism and depression. Psychiatr Serv, 53(8), 1001-1009. doi:10.1176/appi.ps.53.8.1001

Archibald, H. C., & Tuddenham, R. D. (1965). Persistent Stress Reaction after Combat: A 20-Year Follow-Up. Arch Gen Psychiatry, 12, 475-481. doi:10.1001/archpsyc.1965.01720350043006

Ben-'Sa'son, H. H., Malamat, A., & Ettinger, S. (1978). Geschichte des jüdischen Volkes. München: Beck.

Ben-Śaśon, Ḥ. H., Malamat, A., & Eṭinger, S. Geschichte des jüdischen Volkes (Ungek. Lizenzausg. ed.).

Bowlby, J. Attachment and loss ([Versch. Drucke] ed.).

Bowlby, J. Bindung : eine Analyse der Mutter-Kind-Beziehung.

Bowlby, J. A secure base : clinical applications of attachment theory.

Bowlby, J. A secure base : parent-child attachment and healthy human development.

Bowlby, J. Verlust - Trauer und Depression.

Bowlby, J. (1984). Violence in the family as a disorder of the attachment and caregiving systems. Am J Psychoanal, 44(1), 9-27, 29-31. doi:10.1007/BF01255416

Bowlby, J., & Ainsworth, M. D. S. Maternal care and mental health : a report on behalf of the World Health Organization as a contribution to the United Nations programme for the welfare of homeless children / Deprivation of maternal care : a reassessment of its effects (1st Schocken paperback ed.).

Bowlby, J., Ainsworth, M. D. S., & Fry, M. Child care and the growth of love (2nd ed.).

Braun, B. G. (1984). Towards a theory of multiple personality and other dissociative phenomena. Psychiatr Clin North Am, 7(1), 171-193. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6144091

Briere, J., Kaltman, S., & Green, B. L. (2008). Accumulated childhood trauma and symptom complexity. J Trauma Stress, 21(2), 223-226. doi:10.1002/jts.20317

Bromet, E., Schulberg, H. C., & Dunn, L. (1982). Reactions of psychiatric patients to the Three Mile Island nuclear accident. Arch Gen Psychiatry, 39(6), 725-730. doi:10.1001/archpsyc.1982.04290060069014

Bromet, E. J., Solomon, Z. H., Dunn, L. O., & Nicklas, N. H. (1982). Affective disorder in mothers of young children. Br J Psychiatry, 140, 30-36. doi:10.1192/bjp.140.1.30

Burgess, A. W., & Holmstrom, L. L. (1979). Adaptive strategies and recovery from rape. Am J Psychiatry, 136(10), 1278-1282. doi:10.1176/ajp.136.10.1278

Carmen, E. H., Rieker, P. P., & Mills, T. (1984). Victims of violence and psychiatric illness. Am J Psychiatry, 141(3), 378-383. doi:10.1176/ajp.141.3.378

Cicchetti, D., & Toth, S. L. (1992). Developmental perspectives on depression. Rochester, N.Y., USA: University of Rochester Press.

Cicchetti, D., Toth, S. L., & NetLibrary Inc. (1997). Developmental perspectives on trauma : theory, research, and interventionRochester Symposium on Developmental Psychopathology, (pp. xvii, 613 p.). Retrieved from In NetLibrary: http://www.netlibrary.com/ http://www.netLibrary.com/urlapi.asp?action=summary&v=1&bookid=34356 An electronic book accessible through the World Wide Web; click for information

Cloitre, M. (2009). Effective psychotherapies for posttraumatic stress disorder: a review and critique. CNS Spectr, 14(1 Suppl 1), 32-43. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19169192

Cloitre, M., Stolbach, B. C., Herman, J. L., van der Kolk, B., Pynoos, R., Wang, J., & Petkova, E. (2009). A developmental approach to complex PTSD: childhood and adult cumulative trauma as predictors of symptom complexity. J Trauma Stress, 22(5), 399-408. doi:10.1002/jts.20444

D'Andrea, W., Ford, J., Stolbach, B., Spinazzola, J., & van der Kolk, B. A. (2012). Understanding interpersonal trauma in children: why we need a developmentally appropriate trauma diagnosis. Am J Orthopsychiatry, 82(2), 187-200. doi:10.1111/j.1939-0025.2012.01154.x

Dube, S. R., Anda, R. F., Felitti, V. J., Edwards, V. J., & Croft, J. B. (2002). Adverse childhood experiences and personal alcohol abuse as an adult. Addict Behav, 27(5), 713-725. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12201379

Erikson, K. T. (1976). Disaster at Buffalo Creek. Loss of communality at Buffalo Creek. Am J Psychiatry, 133(3), 302-305. doi:10.1176/ajp.133.3.302

Eth, S., Silverstein, S., & Pynoos, R. S. (1985). Mental health consultation to a preschool following the murder of a mother and child. Hosp Community Psychiatry, 36(1), 73-76. doi:10.1176/ps.36.1.73

Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., Williamson, D. F., Spitz, A. M., Edwards, V., . . . Marks, J. S. (1998). Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. Am J Prev Med, 14(4), 245-258. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9635069

Finkelhor, D. (1984). How widespread is child sexual abuse? Child Today, 13(4), 18-20. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6386366

Finkelhor, D., & Hotaling, G. T. (1984). Sexual abuse in the National Incidence Study of Child Abuse and Neglect: an appraisal. Child Abuse Negl, 8(1), 23-32. doi:10.1016/0145-2134(84)90046-2

Ford, J. D., Spinazzola, J., van der Kolk, B., & Grasso, D. J. (2018). Toward an Empirically Based Developmental Trauma Disorder Diagnosis for Children: Factor Structure, Item Characteristics, Reliability, and Validity of the Developmental Trauma Disorder Semi-Structured Interview. J Clin Psychiatry, 79(5). doi:10.4088/JCP.17m11675

Freedman, A. M., Kaplan, H. I., & Sadock, B. J. (1975). Comprehensive textbook of psychiatry, II (2d ed ed.). Baltimore: Williams & Wilkins.

Freud, S., Rothgeb, C. L., American Psychoanalytic Association. Committee on Indexing., & National Clearinghouse for Mental Health Information (U.S.). (1973). Abstracts of The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud. New York, N.Y.,: International Universities Press.

Gerbner, G., Ross, C. J., & Zigler, E. (1980). Child abuse : an agenda for action. New York: Oxford University Press.

Green, A. H. (1980). Child maltreatment : a handbook for mental health and child care professionals. New York: J. Aronson.

Green, A. H. (1983a). Dimension of psychological trauma in abused children. J Am Acad Child Psychiatry, 22(3), 231-237. doi:10.1016/s0002-7138(09)60370-8

Green, A. H. (1983b). Hospital-based intervention in child abuse. Resid Staff Physician, 29(2), 76-80, 84-78. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10258885

Green, A. H. (1993). Child sexual abuse: immediate and long-term effects and intervention. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 32(5), 890-902. doi:10.1097/00004583-199309000-00002

Grinker, R. R., Sr., & Spiegel, J. P. (1983). A psychodynamic view of character pathology in Vietnam combat veterans. Bull Menninger Clin, 47(5), 472-474. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6640192

Gupta, M. A., Lanius, R. A., & Van der Kolk, B. A. (2005). Psychologic trauma, posttraumatic stress disorder, and dermatology. Dermatol Clin, 23(4), 649-656. doi:10.1016/j.det.2005.05.018

Haley, S. A. (1974). When the patient reports atrocities. Specific treatment considerations of the Vietnam veteran. Arch Gen Psychiatry, 30(2), 191-196. doi:10.1001/archpsyc.1974.01760080051008

Hendin, H., Pollinger, A., Singer, P., & Ulman, R. B. (1981). Meanings of combat and the development of posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry, 138(11), 1490-1493. doi:10.1176/ajp.138.11.1490

Herman, J. L., Perry, J. C., & van der Kolk, B. A. (1989). Childhood trauma in borderline personality disorder. Am J Psychiatry, 146(4), 490-495. doi:10.1176/ajp.146.4.490

Herzog, D. B., Staley, J. E., Carmody, S., Robbins, W. M., & van der Kolk, B. A. (1993). Childhood sexual abuse in anorexia nervosa and bulimia nervosa: a pilot study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 32(5), 962-966. doi:10.1097/00004583-199309000-00011

Hocking, F. (1970). Psychiatric aspects of extreme environmental stress. Dis Nerv Syst, 31(8), 542-545. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5471791

Horowitz, M., & Wilner, N. (1976). Stress films, emotion, and cognitive response. Arch Gen Psychiatry, 33(11), 1339-1344. doi:10.1001/archpsyc.1976.01770110067006

Jaffe, P., Wolfe, D., Wilson, S. K., & Zak, L. (1986a). Family violence and child adjustment: a comparative analysis of girls' and boys' behavioral symptoms. Am J Psychiatry, 143(1), 74-77. doi:10.1176/ajp.143.1.74

Jaffe, P., Wolfe, D. A., Wilson, S., & Zak, L. (1986b). Emotional and physical health problems of battered women. Can J Psychiatry, 31(7), 625-629. doi:10.1177/070674378603100705

Janet, P. (1975). [Neuroses. (Conclusion)]. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr Cienc Afines, 3(1), 71-76 concl. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1172668

Kagan, J., Reznick, J. S., & Snidman, N. (1987). The physiology and psychology of behavioral inhibition in children. Child Dev, 58(6), 1459-1473. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3691195

Kardiner, A. (1951). The relation of culture to mental disorder. Proc Annu Meet Am Psychopathol Assoc, 157-179. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13047251

Kardiner, A. (1978). The social distress syndrome of our time. J Am Acad Psychoanal, 6(1), 89-101. doi:10.1521/jaap.1.1978.6.1.89

Kardiner, A., & National Research Council (U.S.). Committee on Problems of Neurotic Behavior. (1941). The traumatic neuroses of war. Washington, D.C.: Published with the sponsorship of the Committee on Problems of Neurotic Behavior, Division of Anthropology and Psychology, National Research Council.

Kilpatrick, D. G., Best, C. L., Veronen, L. J., Amick, A. E., Villeponteaux, L. A., & Ruff, G. A. (1985). Mental health correlates of criminal victimization: a random community survey. J Consult Clin Psychol, 53(6), 866-873. doi:10.1037//0022-006x.53.6.866

Kilpatrick, D. G., Veronen, L. J., & Resick, P. A. (1979). The aftermath of rape: recent empirical findings. Am J Orthopsychiatry, 49(4), 658-669. doi:10.1111/j.1939-0025.1979.tb02651.x

Kluft, R. P. (1985). Hypnotherapy of childhood multiple personality disorder. Am J Clin Hypn, 27(4), 201-210. doi:10.1080/00029157.1985.10402608

Kobasa, S. C., Maddi, S. R., & Puccetti, M. C. (1982). Personality and exercise as buffers in the stress-illness relationship. J Behav Med, 5(4), 391-404. doi:10.1007/BF00845369

Krystal, H. (1971). Trauma: considerations of its intensity and chronicity. Int Psychiatry Clin, 8(1), 11-28. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5148247

Krystal, H. (1977). Aspects of affect theory. Bull Menninger Clin, 41(1), 1-26. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/843665

Krystal, H. (1978). Trauma and affects. Psychoanal Study Child, 33, 81-116. doi:10.1080/00797308.1978.11822973

Krystal, H. (1979). Alexithymia and psychotherapy. Am J Psychother, 33(1), 17-31. doi:10.1176/appi.psychotherapy.1979.33.1.17

Krystal, H. (1982). Alexithymia and the effectiveness of psychoanalytic treatment. Int J Psychoanal Psychother, 9, 353-378. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6185448

Lacoursiere, R. B., Godfrey, K. E., & Ruby, L. M. (1980). Traumatic neurosis in the etiology of alcoholism: Viet Nam combat and other trauma. Am J Psychiatry, 137(8), 966-968. doi:10.1176/ajp.137.8.966

Laufer, R. S., Gallops, M. S., & Frey-Wouters, E. (1984). War stress and trauma: the Vietnam veteran experience. J Health Soc Behav, 25(1), 65-85. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6725925

Lewis, D. O., Shankok, S. S., & Pincus, J. H. (1979). Juvenile male sexual assaulters. Am J Psychiatry, 136(9), 1194-1196. doi:10.1176/ajp.136.9.1194

Lewis, D. O., Shanok, S. S., Pincus, J. H., & Glaser, G. H. (1979). Violent juvenile delinquents: psychiatric, neurological, psychological, and abuse factors. J Am Acad Child Psychiatry, 18(2), 307-319. doi:10.1016/s0002-7138(09)61045-1

Lindemann, E. (1994). Symptomatology and management of acute grief. 1944. Am J Psychiatry, 151(6 Suppl), 155-160. doi:10.1176/ajp.151.6.155

Lindy, J. D., Green, B. L., Grace, M., & Titchener, J. (1983). Psychotherapy with survivors of the Beverly Hills Supper Club fire. Am J Psychother, 37(4), 593-610. doi:10.1176/appi.psychotherapy.1983.37.4.593

Malone, C. A. (1966). Safety first: comments on the influence of external danger in the lives of children of disorganized families. Am J Orthopsychiatry, 36(1), 3-12. doi:10.1111/j.1939-0025.1966.tb02284.x

McCahill, T. W., Meyer, L. C., & Fischman, A. M. (1979). The aftermath of rape. Lexington, Mass.: Lexington Books.

Melges, F. T., & Bowlby, J. (1969). Types of hopelessness in psychopathological process. Arch Gen Psychiatry, 20(6), 690-699. doi:10.1001/archpsyc.1969.01740180074007

Pavlov, I. P. (1951). [Conditioned reflex]. Feldsher Akush, 11, 6-12. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14887736

Perry, B. D., & Azad, I. (1999). Posttraumatic stress disorders in children and adolescents. Curr Opin Pediatr, 11(4), 310-316. doi:10.1097/00008480-199908000-00008

Perry, B. D., & Pollard, R. (1998). Homeostasis, stress, trauma, and adaptation. A neurodevelopmental view of childhood trauma. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am, 7(1), 33-51, viii. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9894078

Protopopescu, X., Pan, H., Tuescher, O., Cloitre, M., Goldstein, M., Engelien, A., . . . Silbersweig, D. (2006). Increased brainstem volume in panic disorder: a voxel-based morphometric study. Neuroreport, 17(4), 361-363. doi:10.1097/01.wnr.0000203354.80438.1

Putnam, F. W. (1984). The psychophysiologic investigation of multiple personality disorder. A review. Psychiatr Clin North Am, 7(1), 31-39. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6371727

Rangell, L. (1976). Disaster at Buffalo Creek. Discussion of the Buffalo Creek disaster: the course of psychic trauma. Am J Psychiatry, 133(3), 313-316. doi:10.1176/ajp.133.3.313

Reynolds, J. R. (1869). Remarks on Paralysis, and other Disorders of Motion and Sensation, Dependent on Idea. Br Med J, 2(462), 483-485. doi:10.1136/bmj.2.462.483

Ross, R. R., Currie, C., Krug-McKay, B., & Ontario. Ministry of Correctional Services. Planning and Research Branch. (1980). The female offender : treatment and training. [Toronto]: Ministry of Correctional Services.

Sackett, G. P. (1981). Receiving severe aggression correlates with fetal gender in pregnant pigtailed monkeys. Dev Psychobiol, 14(3), 267-272. doi:10.1002/dev.420140315

Sandler, J., University College London. Psychoanalysis Unit., & Anna Freud Centre. (1997). Freud's models of the mind : an introductionMonograph series of the Psychoanalysis Unit of University College, London and the Anna Freud Centre, London (London, England) no 1 (pp. xvi, 203 p.). Retrieved from https://login.proxy.lib.duke.edu/login?url=https://ebookcentral.proquest.com/lib/duke/detail.action?docID=690150

Saxe, G. N., van der Kolk, B. A., Berkowitz, R., Chinman, G., Hall, K., Lieberg, G., & Schwartz, J. (1993). Dissociative disorders in psychiatric inpatients. Am J Psychiatry, 150(7), 1037-1042. doi:10.1176/ajp.150.7.1037

Selye, H. (1976a). Forty years of stress research: principal remaining problems and misconceptions. Can Med Assoc J, 115(1), 53-56. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1277062

Selye, H. (1976b). Further thoughts on "stress without distress". Med Times, 104(11), 124-144. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/994775

Selye, H. (1976c). The stress concept. Can Med Assoc J, 115(8), 718. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20312787

Shatan, C. F. (1977). Bogus manhood, bogus honor: surrender and transfiguration in the United States Marine Corps. Psychoanal Rev, 64(4), 585-610. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/414250

Solomon, Z., & Bromet, E. (1982). The role of social factors in affective disorder: an assessment of the vulnerability model of Brown and this colleagues. Psychol Med, 12(1), 123-130. doi:10.1017/s0033291700043361

Spiegel, J. P., & Grinker, R. R. (1946). War neuroses. Prog Neurol Psychiatry, 1, 579-596. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20991851

Stevens, A., & Fabra, M. (2013). [Forensic assessment of DSM-5 posttraumatic stress disorder: a commentary on the transition from DSM-IV-TR (I)]. Versicherungsmedizin, 65(4), 191-196. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24400398

Stovall-McClough, K. C., & Cloitre, M. (2006). Unresolved attachment, PTSD, and dissociation in women with childhood abuse histories. J Consult Clin Psychol, 74(2), 219-228. doi:10.1037/0022-006X.74.2.219

Strachey, J. (1969). The nature of the therapeutic action of psychoanalysis. Int J Psychoanal, 50(3), 275-292. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5387378

Strachey, J. (1999). The nature of the therapeutic action of psycho-analysis. 1934. J Psychother Pract Res, 8(1), 66-82; discussion 64-65. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9888108

Terr, L. C. (1983). Chowchilla revisited: the effects of psychic trauma four years after a school-bus kidnapping. Am J Psychiatry, 140(12), 1543-1550. doi:10.1176/ajp.140.12.1543

Terr, L. C. (1985). Psychic trauma in children and adolescents. Psychiatr Clin North Am, 8(4), 815-835. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4080624

Terr, L. C. (1991). Childhood traumas: an outline and overview. Am J Psychiatry, 148(1), 10-20. doi:10.1176/ajp.148.1.10

Terr, L. C. (2004). "Wild child" follow-up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 43(10), 1188. doi:10.1097/01.chi.0000135643.96313.a7

Timko, C., & Janoff-Bulman, R. (1985). Attributions, vulnerability, and psychological adjustment: the case of breast cancer. Health Psychol, 4(6), 521-544. doi:10.1037//0278-6133.4.6.521

Tyson, A., & Strachey, J. (1956). A chronological hand-list of Freud's works. Int J Psychoanal, 37(1), 19-33. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13318724

van der Kolk, B. (2000). Posttraumatic stress disorder and the nature of trauma. Dialogues Clin Neurosci, 2(1), 7-22. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22034447

van der Kolk, B. (2013). Interview: what is PTSD really? Surprises, twists of history, and the politics of diagnosis and treatment. Interview by Lisa M Najavits. J Clin Psychol, 69(5), 516-522. doi:10.1002/jclp.21992

van der Kolk, B. A. (1985). Adolescent vulnerability to posttraumatic stress disorder. Psychiatry, 48(4), 365-370. doi:10.1080/00332747.1985.11024297

Van der Kolk, B. A. (1986). Psychological trauma. Washington, DC: American Psychiatric Press.

van der Kolk, B. A. (1987). Psychological trauma. Washington, D.C.: American Psychiatric Press, Inc.

Van der Kolk, B. A. (2015). The body keeps the score : mind, brain and body in the transformation of trauma. Uk: Penguin Books.

van der Kolk, B. A., & American Psychiatric Association. Annual Meeting. (1984). Post-Traumatic Stress Disorder : Psychological and Biological Sequelae. Washington, D.C.: American Psychiatric Press, Inc.

van der Kolk, B. A., & Fisler, R. E. (1993). The biologic basis of posttraumatic stress. Prim Care, 20(2), 417-432. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8356161

van der Kolk, B. A., & McFarlane, A. C. (2012). Traumatic Stress : The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body, and Society. New York: Guilford Publications.

Van der Kolk, B. A., McFarlane, A. C., & Weisæth, L. (2007). Traumatic stress : the effects of overwhelming experience on mind, body, and society (Pbk. ed.). New York: Guilford Press.

Whitlock, F. A. (1967). The aetiology of hysteria. Acta Psychiatr Scand, 43(2), 144-162. doi:10.1111/j.1600-0447.1967.tb11023.x

Wolfe, D. A., Zak, L., Wilson, S., & Jaffe, P. (1986). Child witnesses to violence between parents: critical issues in behavioral and social adjustment. J Abnorm Child Psychol, 14(1), 95-104. doi:10.1007/BF00917225