Pandemien påvirker LAR-pasienter

Covid-19-pandemien og situasjonen for pasienter i legemiddelassistert rehabilitering – en rapport fra LAR Helse Stavanger.

Forfattere: Torgeir Gilje Lid, Haris Bosnic, Tone Lise Eielsen, Bente Sikveland, Siri Lunde, Espen Andreas Enoksen (mer om forfatterne på slutten av artikkelen)

Sammendrag

LAR Helse Stavanger gjennomførte i august og september 2020 en spørreundersøkelse om pasientenes opplevelse av Covid-19 pandemien, egen helse og livssituasjon, og deres opplevelse av behandling og oppfølging under pandemien. Resultatene viser at det er deltakernes psykiske helse og sosiale situasjon som er sterkest negativt påvirket av pandemien, men at flertallet av de som svarte opplevde at oppfølgingen i LAR er lik eller bedre enn før pandemien. Flere andre livsområder er også negativt påvirket av pandemien.

Innledning

Covid-19-pandemien påvirker hele samfunnet, og personer med alvorlig rusmiddelavhengighet er en spesielt sårbar gruppe i krisetider ((UNODC), 2019). Andre grupper med økt risiko for alvorlig forløp og død ved covid-19 infeksjoner er eldre over 65 år, og personer med kroniske tilstander, som for eksempel hjerte/karlidelser, diabetes, lungesykdommer og immunsviktsyndrom. Covid-19-pandemien har i særlig grad rammet fattige og mennesker fra minoritetsgrupper, og det har vært grunn til å frykte høy sykelighet og dødelighet av pandemien blant personer med alvorlige rusproblemer (Blumenthal, Fowler, Abrams, & Collins, 2020; Koob, Powell, & White, 2020). Samtidig har pandemien påvirket både helsetjenestene, samfunnet som helhet, og ulike gruppers situasjon og mestringsstrategier på uforutsigbare måter (Grebely, Cerdá, & Rhodes, 2020). Innbyggerne, både friske, syke, og personer i risikogruppene, må håndtere selve pandemien, men også effektene av samfunnets tiltak mot pandemien og helsevesenets håndtering av pandemien. Dette kan beskrives som komplekse adaptive systemer, som påvirkes av og påvirker hverandre i ulike mønstre (Grebely et al., 2020; Greenhalgh & Papoutsi, 2018; Plsek & Greenhalgh, 2001). Pandemien har også påvirket bruken av rusmidler, både gjennom endring i tilgjengelighet og endring av naturlige situasjoner for bruk. Mye av rusmiddelbruken i samfunnet er sosiale praksiser, og påvirkes når det sosiale mønsteret endres betydelig (Grebely et al., 2020; Schlosser & Harris, 2020). Globalt ser det ut som særlig bruk av sentralstimulerende stoffer har gått ned, sannsynligvis både pga endret tilgjengelighet og færre anledninger for bruk, mens alkohol, benzodiazepiner og cannabis er noe økt og opioidbruk er lite endret (Grebely et al., 2020). Endringen i tilgang og pris på illegale rusmidler kan også øke risikoen for overdosedødsfall (Tyndall, 2020).

Opioid-avhengige mennesker i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) er en pasientgruppe som til vanlig får tett oppfølging, med hyppig utdeling av substitusjonsmedikament og med et kontrollregime (f.eks observert inntak og urinprøver) for å følge opp behandlingen. Selv om kontrollregimet i dag er mindre omfattende enn de første årene, er kontrollnivået fortsatt høyt i Norge sammenlignet med andre land, noe som kan ha medvirket til lav overdosedødelighet (Waal, Bussesund, Clausen, Lillevold, & Skeie, 2018). Gjennomsnittsalderen i LAR har økt betydelig de siste årene, og i siste statusrapport angis det at 34.9% er over 50 år (2019), mot 23.7% fem år før (Lobmaier et al., 2020). Samme rapport viser også at 37.8% har fysiske helseplager, dette er også en betydelig økning fra fem år før. I tillegg er det store flertall av LAR-pasientene røykere. Statusrapporten har ikke data om røyking, men siste årskontroll i en LAR-poliklinikk i Stavanger viste at over åtti prosent er røykere. 

Pasienter i LAR er i økt risiko for alvorlig forløp av covid-19 av sammensatte årsaker. Det er derfor publisert en egen nasjonal veileder med spesifikke anbefalinger for pasienter med psykiske lidelser, rusmiddelproblemer og avhengighet (Helsedirektoratet, 2020). Før veilederen var publisert hadde LAR Helse Stavanger lagt om fra generelle tiltak for urinprøvetaking og utdeling til individuelle vedtak, og formidlet beredskapsplan for smitteforebygging og ivaretakelse av utlevering til alle utleveringssteder. LAR Helse Stavanger var allerede i en omstillingsprosess da pandemien brøt ut, delvis pga kommunesammenslåing. LAR Helse Stavanger har også over flere år arbeidet systematisk for å gjøre LAR tilgjengelig for flest mulig av pasientene som kan ha nytte av tilbudet. Dette arbeidet har skjedd i nært samarbeid med brukerorganisasjonen proLAR-Nett, med mål om å øke brukermedvirkning i LAR og gjøre behandlingen mer tilgjengelig for flest mulig med opioid-avhengighet i regionen. Som en konsekvens av dette var henteordninger og kontrolltiltak forenklet og i større grad tilpasset pasientens funksjonsnivå.

Pandemien medførte at det ble gjort ytterligere endringer for å sikre pasientenes tilgang til substitusjonsmedikament, opprettholde sikkerhet ved behandlingen og forebygge smitte. Det var bekymring for at pasientene i LAR skulle være ekstra utsatt for smitte, og ekstra utsatt for alvorlig forløp hvis de ble smittet. I tillegg var det også bekymring for økt overdoserisiko ved redusert utleveringshyppighet. En nylig publisert rapport viser at de ulike LAR-tiltakene i Norge i hovedsak gjennomførte endringer for å ivareta pasientene best mulig i pandemien, i tråd med endringene som ble gjort i Stavanger (Waal, Lillevold, Welle-Strand, & Clausen, 2021). Denne artikkelen utfyller dette bildet ved å belyse pasientenes opplevelse av covid-19 pandemien og behandlingen de fikk, gjennom spørreskjema til pasienten, supplert med aktivitetsdata og avviksregistreringer fra LAR Helse Stavanger.

Materiale og metode

LAR Helse Stavanger består av to poliklinikker, hvorav den ene (LAR ØST) dekker i hovedsak Stavanger kommune, og den andre (LAR 78) dekker i hovedsak de øvrige 14 kommunene i SUS sitt foretaksområde, inkludert Sandnes. I en overgangsfase er fortsatt noen pasienter bosatt i Stavanger knyttet til LAR 78. De fleste pasientene i LAR ØST får LAR-medikament utdelt fra poliklinikken, i tillegg deles LAR-medikament ut i to apotek og ett legesenter. I LAR 78 deles i hovedsak LAR-medikament ut fra kommunale tjenester, apotek eller fastlegekontor, basert på pasientens funksjonsnivå.

I august-september 2020 ble pasienter i begge poliklinikkene bedt om å svare på en spørreundersøkelse om hvordan covid-19-pandemien har påvirket dem på en rekke livsområder, og hvordan de opplever at ulike hjelpetilbud har fungert (se spørreskjema). I arbeidet med undersøkelsen tok vi utgangspunkt i en spørreundersøkelse utarbeidet av Gøteborg universitet ved John Hanson Högberg, som ga tillatelse til å tilpasse denne til norske forhold for bruk i LAR Helse Stavanger. Undersøkelsen er tidligere gjennomført på Substitutionsmottagningen Högsbo 1&2 i Gøteborg.

Spørreskjemaet ble sendt til alle pasientene (N=390) i den ene poliklinikken, hvorav 83 skjema ble returnert ferdig utfylt. I den andre poliklinikken ble skjema utdelt til 90 av pasientene (totalt antall pasienter er 175), hvorav 54 skjema ble levert tilbake ferdig utfylt. Spørreskjemaene gir et inntrykk av pasientenes opplevelse av pandemien og oppfølgingen de har fått, og hvordan pasientene har hatt det gjennom pandemien, selv om svarprosenten er lav. Vi har i tillegg også sett på registrerte avvik ved medikamentutlevering, og antall nyhenviste pasienter for tidsrommet 16.mars til 4.oktober (uke 12 til og med uke 41). Vi har også sett på registrert pasientkontakt i LAR sammenlignet med andre relevante deler av spesialisthelsetjenesten.  Spørreskjemaene er analysert i Excel.  

Prosjektet er godkjent av personvernombudet ved Stavanger Universitetssjukehus som kvalitetsforbedringsprosjekt i LAR etter korona-tiltak (ID: 1574).

Resultater fra spørreundersøkelsen

Aldersfordelingen for de 137 respondentene viste at 89% var fra 35-64 år gamle, med 45-54 år som den største enkeltgruppen (45%). Den skjeve kjønnsfordelingen i LAR gjør at vi ikke har registrert kjønn på respondentene. Ingen angir at de har blitt smittet av Covid-19, men 12% svarte ‘vet ikke’. Blant respondentene svarer 32% at de er ganske eller veldig urolig for å bli smittet, mens 42% er litt urolig. En fjerdedel (26%) svarer at de ikke er urolige for å bli smittet.

Mange rapporterte også at de hadde fått en enklere henteordning for LAR-medikament enn før pandemien.

 De tydeligste forskjellene finner vi for oppfølging, hvor omtrent en tredjedel angir at dette er litt eller mye bedre, og for helsetilstand (psykisk og fysisk), sosial situasjon og økonomi, hvor det er klart flere som opplever forverring enn forbedring. Under vil vi se litt nærmere på undersøkelsens hovedfunn.    

Omtrent halvparten (48%) av de som svarer på undersøkelsen opplevde at oppfølgingen i LAR var omtrent som før pandemien (Fig1). For den halvdelen som opplevde endring i oppfølgingen, anga de aller fleste at det var blitt litt bedre eller mye bedre (Fig 1). Svarene spriker litt mer på spørsmålet om øvrig behandling i regi av LAR (samtaler, gruppetilbud, legeoppfølging), hvor 55% angir likt som før, og 22% angir litt eller mye bedre og 23% angir litt eller mye verre.

Spørsmålet om oppfølging fra kommunen gir et lignende bilde, men med litt flere som angir forverring enn forbedring. Her svarer 53% at det er likt som før, mens 28% svarer litt eller mye verre, og 17% svarer litt eller mye bedre. På spørsmål om hvordan de føler seg møtt av samfunnet for øvrig under pandemien, svarte 65% likt som før, mens 23% anga at det var litt eller mye verre (Fig 2).

Nesten halvparten (40%) opplevde at tilgangen på rusmidler har minsket under pandemien. Dette påvirket også rusmiddelbruken, og 29% anga at bruk av rusmidler ble redusert under pandemien, mens kun 13% anga at rusmiddelbruken hadde økt (Fig 3). Men på tross av redusert tilgang og redusert bruk, var det omtrent like mange som anga reduksjon i rus-sug som økning i rus-sug (19% anga redusert rus-sug, 21% anga økt rus-sug).   

De største forskjellene finner vi på spørsmålene om hvordan pasientene har det under pandemien. For fysisk helse var det 28% som anga at fysisk helse var litt eller mye forverret, og 69% at det var uendret (Fig 4).

For psykiske problem er forskjellene mer uttalte, hvor under halvparten (45%) angir at dette er likt som før, mens hele 48% angir at psykiske problem er blitt litt eller mye forverret (Fig 5). For sosial situasjon er det kun 38% som angir at dette er likt som før, mens over halvparten (51%) angir at det er litt eller mye verre (Fig 6).

Aktivitetsdata og avviksmeldinger

Tall fra analyseavdelingen i SUS (Cecilie Sneberg Grøtteland) viser tydelig endringen gjennom 2020, med klar nedgang i kontakt i LAR sine lokaler, og en klar økning i hjemmebesøk (Fig 7). Selv om dette er tall fra hele LAR Helse Stavanger (LAR ØST og LAR 78), er det i hovedsak LAR ØST som har fulgt opp pasientene med hjemmebesøk, siden denne poliklinikken kun dekker en kommune (Stavanger). LAR 78, som dekker alle øvrige kommuner, endret fra kontakt i egne lokaler til telemedisinsk kontakt, hjemmebesøk og etter hvert pasientmøter ute. Telemedisinske kontakter økte fra 274 i februar til 506 i april og mai, mens kontakter annet sted økte gradvis fra 0 i sommerferien til 168 kontakter i november. 

Oppfølging i LAR er vanskeligere å gjennomføre som telemedisinsk kontakt, blant annet fordi medikament-utlevering er en viktig del av mange av kontaktene. Dette framgår også av grafen (Fig 7), hvor vi fra starten av pandemien ser en bratt reduksjon i kontakter i LAR sine lokaler fra 1646 kontakter i februar til 201 i april, og en økning i kontakter hjemme, fra 514 kontakter i februar til 1749 i april. Det er også en liten økning i telemedisinske kontakter fra 274 i februar til 506 i april. Fra april til juli er bildet noenlunde stabilt. Fra juli til august er det en delvis normalisering, men kontakter hjemme øker igjen fra august og ut året, mens kontakter i LAR sine lokaler får en liten topp i oktober før antall kontakter faller på tampen av året.

Det ble også tatt inn flere pasienter under pandemien, i tråd med anbefalinger om lavere terskel. For LAR Helse Stavanger sett under ett var det for tidsrommet fra og med uke 12 til og med uke 41 tatt inn 71 pasienter i 2020, og 39 pasienter i 2019. For avvik, i betydningen at pasient ikke har mottatt LAR-medikament som planlagt, mangler vi dessverre komplette tall, men for den ene av de to poliklinikkene er det en nedgang i avvik for uke 12 til og med uke 41 fra 101 avvik i 2019 til 47 i 2020. Andre utdelingssteder er enkelte legekontor, apotek og kommunal utlevering i enkelte kommuner. For disse utdelingsstedene (ni lokaliteter), rapporterer fem større eller mindre nedgang i avvik, mens de resterende ikke har opplevd endring eller de mangler tall på avvik.

Et viktig bifunn er at det ikke ser ut som større individuell tilpasning av utleveringsordninger og utlevering av flere doser om gangen har gitt flere avvik og dermed økt overdoserisiko.

Diskusjon

Hovedinntrykket fra denne undersøkelsen av LAR-pasienters opplevelse av covid-19 pandemien, egen situasjon og behandlingen de fikk er at pasientenes helse, særlig psykisk helse, og sosiale situasjon er forverret for mange under pandemien, men at mange opplever bedre oppfølging fra LAR.

Færre av LAR-pasientene enn i den generelle befolkningen lever i en familie eller i andre fellesskap. I følge BrukerPlan (en kartlegging av omfanget av rusmiddelproblem og psykisk helseproblem i kommunene) lever 73% av LAR-pasienter alene, mens den gjennomsnittlige andelen som lever alene blant alle i BrukerPlan er 58% (BrukerPlan, 2021). I den generelle befolkningen er andelen aleneboende over 18 år 40.3% (SSB). Det er grunn til å tro at LAR-pasienter er mer sårbare for de sosiale endringene som er merkbare for hele befolkningen under pandemien. Slik dette spørsmålet er stilt, indikerer svarene at det er en svært høy andel som har psykiske problem fra før, og at nesten halvparten opplever at psykiske problem som de hadde fra før er forverret under pandemien. Fra BrukerPlan vet vi at pasienter i LAR har mer alvorlige psykiske lidelser (18%) enn gjennomsnittet for personer registrert i BrukerPlan (13%).

Inntrykket fra den ferske SERAF-rapporten om forebygging av Covid-19 i LAR er at de fleste LAR-tiltakene gjorde tilpasninger som ligner på det som ble gjort i Stavanger (Waal et al., 2021). Svarene på spørreundersøkelsen i LAR Helse Stavanger indikerer at endringene har truffet godt, når 85% av respondentene angir at oppfølgingen generelt har vært lik eller bedre enn før (Fig 1).

Det er en styrke at spørreundersøkelsen adresserer mange ulike aspekter ved LAR-pasienters helse og livssituasjon i pandemien, og deres opplevelse av behandlingen de får i kommunen og i LAR-poliklinikk. Svarprosenten er totalt sett lav, og ulik i de to poliklinikkene. Den ene poliklinikken dekker i hovedsak Stavanger, og spørreskjemaet ble utdelt til 90 av 175 pasienter. Men over halvparten (N=54) av disse leverte skjemaet i utfylt stand til poliklinikken. Den andre poliklinikken dekker alle de øvrige kommunene, og her ble spørreskjemaet tilsendt pasientene i posten. Dette ga ikke uventet en betydelig lavere svarprosent, og 83 skjema ble returnert ferdig utfylt, av 390 utsendte skjema. Selv om disse tallene er en svakhet ved undersøkelsen, er det en styrke at begge poliklinikkene gjennomførte en spørreundersøkelse om pasientenes opplevelse mens pandemien pågikk, i en klinisk hverdag som i betydelig grad var endret. Dette var en krevende situasjon for både pasienter og ansatte. Lederne i poliklinikkene deltok i tilpasningen av spørreskjemaet til norske forhold og sørget for gjennomføring, og bidro i arbeidet med artikkelen. Vi mener at spørreundersøkelsen gir et realistisk bilde av pasientenes opplevelse av både pandemien og endringene i behandling og oppfølging som følge av pandemien.

Sett i sammenheng underbygger det som foreligger av aktivitetsdata og avviksmeldinger at aktiviteten har vært høy gjennom pandemien, og med stor grad av tilpasning til pasientenes behov. Flere pasienter har blitt tatt inn i LAR enn til vanlig, og færre pasienter har gått glipp av sin faste dose. Dette siste skyldes sannsynligvis kombinasjonen av at flere fikk utdelt LAR-medikament hjemme, og at det var dårligere tilgang på illegale rusmidler.

Nasjonale tall for overdosedødsfall for 2020 foreligger ikke enda, men det er så langt ikke observert tegn til økning i overdoser lokalt. Inntrykket foreløpig er at endringen med utlevering av større doser om gangen, men med individuell oppfølging, ikke synes å ha medført økt overdoserisiko. Hvis våre resultater og vurderinger kan underbygges i videre undersøkelser, bør det få konsekvenser for videre praksis i LAR.

Konklusjon

Covid-19 pandemien innebar en betydelig utfordring for pasienter og klinikere i LAR. Både i LAR Helse Stavanger og nasjonalt ble det gjort tilpasninger for å redusere smitterisiko og trygge oppfølging og behandling av pasientene. Inntak av nye pasienter økte under pandemien, i tråd med nasjonale anbefalinger. Spørreundersøkelsen underbygger at endringene var nødvendige og i stor grad møtte pasientenes behov. Den største utfordringen i pandemien er knyttet til LAR-pasienters psykiske helse og sosiale situasjon, og dette bør få konsekvenser både for vanlig behandling i LAR og for hvilke tiltak som planlegges for lignende kriser i framtida.

Blumenthal, D., Fowler, E. J., Abrams, M., & Collins, S. R. (2020). Covid-19—Implications for the Health Care System. N Engl J Med. doi:https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmsb2021088

BrukerPlan. (2021). BrukerPlan. In. Stavanger: Stavanger University Hospital.

Grebely, J., Cerdá, M., & Rhodes, T. J. I. J. o. D. P. (2020). COVID-19 and the health of people who use drugs: What is and what could be? International Journal of Drug Policy, 83, 102958. doi:https://doi.org/10.1016/j.drugpo.2020.102958

Greenhalgh, T., & Papoutsi, C. (2018). Studying complexity in health services research: desperately seeking an overdue paradigm shift. BMC Med. doi:https://doi.org/10.1186/s12916-018-1089-4

Helsedirektoratet. (2020). Koronavirus – beslutninger og anbefalinger. Oslo: Helsedirektoratet

Koob, G. F., Powell, P., & White, A. J. A. J. o. P. (2020). Addiction as a coping response: hyperkatifeia, deaths of despair, and COVID-19. American Journal of Psychiatry, 177(11), 1031-1037. doi:https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2020.20091375

Lobmaier, P., Skeie, I., Lillevold, P., Waal, H., Bussesund, K., & Clausen, T. (2020). Statusrapport 2019. Nye medisiner - nye muligheter? Retrieved from Oslo: https://www.med.uio.no/klinmed/forskning/sentre/seraf/publikasjoner/rapporter/2020/seraf-rapport-nr-1-2020-statusrapport-2019.pdf

Plsek, P. E., & Greenhalgh, T. (2001). Complexity science: The challenge of complexity in health care. BMJ, 323(7313), 625-628. doi:https://doi.org/10.1136/bmj.323.7313.625

Schlosser, A., & Harris, S. J. T. I. J. o. D. P. (2020). Care during COVID-19: drug use, harm reduction, and intimacy during a global pandemic. International Journal of Drug Policy. doi:https://doi.org/10.1016/j.drugpo.2020.102896

Tyndall, M. (2020). Safer opioid distribution in response to the COVID-19 pandemic. International Journal of Drug Policy, 83, 102880. doi:https://doi.org/10.1016/j.drugpo.2020.102880

 World Drug Report 2019

Waal, H., Bussesund, K., Clausen, T., Lillevold, P., & Skeie, I. (2018). Statusrapport 2017. LAR 20 år. Status, vurderinger og perspektiver. Retrieved from Oslo: https://www.med.uio.no/klinmed/forskning/sentre/seraf/publikasjoner/rapporter/2018/seraf-rapport-nr-3-2018-statusrapport-2017.pdf

Waal, H., Lillevold, P., Welle-Strand, G. K., & Clausen, T. (2021). Forebygging av Covid-19 ved LAR-foretakene i 2020 – Erfaringer og tiltak (1/2021).