24-timersmorfin og naltrekson i Lar-behandlinga: Snart innen rekkevidde?

Den endelige versjonen av revidert Nasjonal faglig retningslinje for behandling av opioidavhengighet er varsla å komme denne våren, men vi kan ikke regne med at den har noen flere medikamenter på Lar-menyen enn det som ble presentert i utkastet. Både naltrekson og 24-timersmorfin ble etterlyst i flere høringssvar, og mange, både blant helsemyndighetene, behandlere og Lar-pasientene, synes det hadde vært en god idé å kunne tilby dem. Men medikamentene er ikke registrert i Norge. Derfor er de ikke beskrevet i utkast til revidert retningslinje, ifølge Helsedirektoratet.

Hvordan henger det sammen at medikamentene finnes, at så mange ønsker dem, men de ikke kan forskrives i norsk Lar-behandling? Det ville Rus & Samfunn prøve å finne ut av, og dykka ned i saken like etter at høringsfristen var gått ut for det reviderte utkastet. Altså i fjor høst. Det skulle vise seg å bli et så langvarig dykk at det nesten var til å miste pusten av.

Ikke søkt markedsføringstillatelse

Det vi fort kom på det reine med var at den primære grunnen til at disse preparatene ikke står på menyen er at legemiddelselskapene som produserer dem ikke har søkt om markedsføringstillatelse i Norge for dem. Og regimet er sånn at når produsenten ikke har søkt om markedsføringstillatelse kan heller ikke norske legemiddelmyndigheter vurdere hensiktsmessigheten og kostnadene ved medikamentene, og dermed heller ikke registrere dem offisielt på indikasjon for bestemte lidelser. Sånn er systemet. Det er som skrevet i stein – nesten … Vi kommer tilbake til det.

Det første spørsmålet vi stilte oss er hvorfor ikke legemiddelselskapene vil søke om markedsføringstillatelse. Og hva skal til for at de vil gjøre det? Antakelsen er rett og slett at de anser markedet i Norge som for lite til at de vil tjene godt på å selge dem her, men vi sendte Mundipharma, som er et av selskapene som produserer langtids-morfin, en forespørsel om intervju for å finne ut om antakelsen var rett.  Men etter mye fram og tilbake, med e-poster til og fra Sverige og England, ble det klart at noe intervju fikk vi ikke, og heller ingen svar på spørsmåla våre – bare runde formuleringer i e-poster.

Så vi ga opp legemiddelfirmasporet, og forsøkte å nøste her i Norge. For hva har norske legemiddel- og helsemyndigheter gjort for å få disse legemidlene på markedet her? Ikke mye skulle det vise seg, men ettersom Rus & Samfunn begynte å dykke ned i dette - stadig mer.

Men altså – hva er hinderet?

Det er legemiddelprodusentene som sjøl velger hvilke land de vil søke om markedsføringstillatelse, og inntjening veier tungt for dem. Det er nemlig mye arbeid og store kostnader knytta til det å markedsføre et legemiddel i Norge, forteller Sigurd Hortemo, som er overlege og medisinsk rådgiver i Statens legemiddelverk (SLV). Men han mener at det faktisk er flere ting vi kan gjøre for å få fortgang i saken.
Legemiddelverket spør vanligvis ikke om hvorfor et firma ikke vil søke. Men i noen tilfeller tar de en aktiv rolle for å få legemidler på markedet.

Kan søke godkjenning

I 2018 ble det etablert en portal kalt Utlysningslisten, der firmaer blir invitert til å søke godkjenning for legemidler som det av hensyn til folkehelsa er viktige å ha på markedet. 

Når firmaer søker godkjenning for legemidler med utgangspunkt i denne lista, kan Legemiddelverket tilby insentiver som reduserte avgifter, forenkla behandling av søknaden og reduserte dokumentasjonskrav – for eksempel ved at de godkjenner eksisterende dokumentasjon på legemidler som har vært lenge på markedet.

Da Rus & Samfunn begynte med denne saken sto verken 24-timersmorfin eller langtidsvirkende naltrekson på lista, men nå har Legemiddelverket på Helsedirektoratets forespørsel, beslutta å legge disse medikamentene inn i portalen. Så da er det bare å vente og se om Norge får napp …

Hva med godkjenningsfritak?

Men mens vi venter er det også mulig å ta andre grep. For det viser seg at det er fullt mulig å bruke både 24-timersmorfin og langtidsvirkende naltrekson uten at legemidlene er godkjent i Norge. Dette er det slett ikke uvanlig å gjøre – legemidlene kan rekvireres gjennom ordninga med godkjenningsfritak, forteller Hortemo. Norske sykehus baserer seg faktisk i stor grad på uregistrerte legemidler.

– Helsevesenet hadde ikke gått rundt ellers, så hvorfor kan ikke Lar-medikamenter også komme under denne ordninga? 

Hortemo undrer seg litt over at ingen har tatt ordentlig tak i dette tidligere.

– Dersom helseforetakene og Helsedirektoratet mener det er en god idé å bruke 24-timersmorfin eller langtidsvirkende naltrekson i behandlinga, kan de iverksette dette sjøl om vi ikke har slike legemidler på markedet i Norge, sier han.

Kan bli dyrere

Men det er ulemper ved å bruke legemidler som ikke er godkjent. Slike legemidler blir ofte dyrere enn de som er markedsført på vanlig måte. I tillegg er det betryggende for legen å bruke godkjente legemidler som har norsk bruksanvisning og der Legemiddelverket har vurdert effekt og sikkerhet.

Når en lege søker om å bruke et uregistrert legemiddel, vil apotek-grossisten finne ut hvor legemidlet kan skaffes. Når sykehusene skal kjøpe store kvanta, vil helseforetakene forhandle om prisen eller utlyse anbud – i praksis gjøres dette av «Sykehusinnkjøp». Lar-legemidler dekkes over helseforetakenes budsjetter.

For godkjente resept-legemidler fastsetter Legemiddelverket en maksimalpris, og apotekene kan ikke ta en høyere pris enn den som er fastsatt. For uregistrerte legemidler, kan legemiddelprodusenten og apotekene fastsette prisen sjøl.  Men når det gjelder 24-timersmorfin som eventuelt skal dekkes av helseforetakene, kan Sykehusinnkjøp forhandle med firmaet om prisen eller utlyse anbud.

Hortemo sier videre at sjansen for at et firma velger å markedsføre et legemiddel i Norge sjølsagt er større dersom firmaet ser at det er mye bruk av tilsvarende uregistrerte legemidler. Det er derfor viktig å synliggjøre at det er et marked.

– Et firma som leverer et legemiddel via denne ordninga, skal i de fleste tilfeller ha ganske stor omsetning, noen millioner, før man synes det er interessant å søke om markedsføringstillatelse i Norge, sier han. 

Betydelig marked

Thomas Clausen, professor i rusmedisin og leder for Senter for rus- og avhengighetsforskning (Seraf), mener pasientgrunnlaget i Norge kan bli betydelig – kanskje så mange som ca. 2000 pasienter – og at markedet hadde blitt enda større om de nordiske landa samarbeida om dette. Dessuten vil 24-timersmorfin kunne være relevant i heroinassistert behandling (Hab) som nå er i gang. 

Clausen har en mistanke om at noe av uviljen til legemiddelfirmaene mot å søke om markedsføringstillatelse er at det vil kunne gjøre noe med prisdynamikken. Lar-medikamenter har etablert et prisnivå som ligger høyere enn ordinær kostnad for morfin til smertebehandling. Det kan være at prissetting av 24-timersmorfin som Lar-medisin «off-label» (utafor godkjent indikasjon) derfor ville bidratt til lavere prisnivå også på de etablerte Lar-medikamentene. Dermed kan selskapene få dårligere fortjeneste.

Kan produseres i Norge

Et alternativ til å lokke de store legemiddelfirmaene til å søke om markedsføringstillatelse, er å produsere 24-timersmorfin sjøl – her i Norge. Da må et norsk legemiddelfirma søke om markedsføringstillatelse. Det er ikke sikkert det blir så mye billigere, men norske produsenter vil også kunne nyte godt av insentiver som følger med utlysninga på Utlysningslisten, sier Hortemo. Men han tviler også på at et norsk legemiddelfirma vil gjøre det for en såpass liten produksjon som det norske markedet utgjør.

Så en mer realistisk vei kan være apotekproduksjon. Hortemo forteller nemlig at småskala apotekproduksjon ikke trenger markedsføringstillatelse. Hvis ikke apoteket sjøl makter produksjonen, kan det sette den bort til noen som lager medikamenter på oppdrag. Det trengs fortsatt ikke markedsføringstillatelse, og det er ikke mangel på ingrediensen morfin i Vest-Europa så dette bør la seg gjøre, ifølge Hortemo.

Legemiddelverkets rolle er å eventuelt godkjenne søknader om markedsføringstillatelse fra legemiddelprodusentene, og å overvåke bivirkninger av legemidler. Det er Helsedirektoratet som har det overordnede ansvaret for å gi nasjonale faglige råd om bruk av legemidler i Norge, påpeker Hortemo.

Unntakslegemiddel i Lar

Dette faglige rådet har allerede kommet når det gjelder 24-timersmorfin og naltrekson. For i utkastet til anbefaling om valg av substitusjonslegemiddel i revidert retningslinje heter det at langtidsvirkende morfin bør vurderes ved utilstrekkelig effekt eller alvorlige bivirkninger av buprenorfin og metadon. Altså som et unntakslegemiddel i Lar.

I høringsutkastet er det morfin med inntil 12-timers virkning (Dolcontin) som er omtalt fordi det er det som er registrert i Norge. Det brukes «off-label» fordi det er registrert for bruk i smertebehandling, ikke for Lar-behandling. Men sånn anbefalinga er formulert i retningslinjeutkastet vil dette også gjelde for 24-timersmorfin om, eller når, slike medikamenter kommer på markedet i Norge, ifølge Christian Ohldieck.

Ohldieck leder arbeidet med revidering av retningslinja som altså ennå ikke har kommet i endelig versjon. Han er spesialist i rus- og avhengighetsmedisin og assisterende seksjonsleder i Lar ved Avdeling for rusmedisin ved Helse Bergen HF. Han er delvis kjøpt fri av Helsedirektoratet for å lede retningslinjearbeidet.

 Ohldieck mener at anbefalinga slik den er formulert i utkastet, synliggjør et marked for langtidsvirkende morfin i Lar, som ikke har vært der tidligere. Og han er enig med Clausen i at problematikken rundt 24-timersmorfin også aktualiseres gjennom Hab når diacetylmorfin (heroin) vil bli å regne som et unntakslegemiddel i Lar i Bergen og Oslo de neste fem åra. Han tenker at noen av pasientene som søker seg til Hab samla sett kanskje kunne hatt bedre nytte av 24-timersmorfin.

Medisiner som brukes i andre land

I Sveits, Østerrike, Tyskland og Canada forskriver de Substitol og Sevre-Long som i utgangspunktet er smertemedikamenter, men som også har Lar-indikasjon. Hva med å innføre disse på Lar-menyen i Norge, spør vi Ohldieck.

– Det var slike legemidler Helsedirektoratet sendte forespørsel om til vurdering i Nye metoder, men som ikke ble tatt inn fordi det ikke var blitt søkt om markedsføringstillatelse. Og Helsedirektoratet må lojalt følge Nye metoder

Men som Hortemo påpeker, kan helseforetakene vurdere å ta inn disse legemidlene gjennom Sykehusinnkjøp. Men hva er de villige til å betale? For det kan bli dyrt.  Det er heller ingen garanti for at legemiddelprodusentene vil søke markedsføringstillatelse sjøl om Norge tar inn mye på registreringsfritak for å synliggjøre markedet.

Må metodevurderes

Michael Vester, medisinsk spesialrådgiver ved Nye metoder, fraråder derimot å innføre disse medikamentene utenom Nye metoder.

– Helseforetakene skal ikke på egenhånd bestille disse legemidlene. Det er teknisk mulig, men de skal altså ikke gjøre det, sier han. Grunnen er at nye, patenterte legemidler generelt skal metodevurderes og besluttes innført av Beslutningsforum, før de kan tas i bruk i spesialisthelsetjenesten. Naltrekson er under vurdering og omfatta av unntaksbestemmelsen dersom det skal tas i bruk. 24-timersmorfin med indikasjon Lar-bruk ble ikke bestilt på grunn av manglende søknad om markedsføringstillatelse, og skal derfor ikke brukes, men man kan jo overveie å sende inn et nytt forslag om metodevurdering, sier Vester.

Og det er nå vi kommer tilbake til dette «nesten». For Nye metoder kan gjøre en metodevurdering av medikamenter uten markedsføringstillatelse, forteller Vester – de har allerede gjort det med naltrekson – og de kan også beslutte at uregistrerte legemidler kan bli brukt i behandling.

Han oppfordrer altså Helsedirektoratet til å løfte denne saken til Nye metoder og Beslutningsforum på nytt for å få gjort en metodevurdering av Substitol og Sevre-Long, sjøl om legemidlene ikke har markedsføringstillatelse i Norge. Sjøl om Nye metoder avviste 24-timersmorfin på første forespørsel, mener Vester de bør se på det på nytt – dersom Helsedirektoratet eller andre ber om det, og det er faglig godt begrunna.

Samfunnsøkonomisk nytte teller ikke

Men som vi har blitt forklart, blir legemidler på registreringsfritak ofte dyrere enn de som er markedsført på vanlig måte. Og Nye metoder skal blant annet vurdere pris når de godkjenner et legemiddel. Hvis dette dermed først og fremst koker ned til å bli et økonomisk spørsmål, blir da den samfunnsøkonomiske nytten i at Lar-pasientene kommer i jobb og betaler skatt, lagt inn i dette regnskapet? lurer vi på. 

– Nei, absolutt ikke! svarer Vester kontant. — Vi vurderer dette kun i et utvida helseperspektiv.

– Samfunnsøkonomisk nytte skal ikke tas inn i dette regnskapet.

Vester understreker at dette er et viktig prinsipp. Han vet at noen mener det bør være annerledes, men er helt klar på at de ikke kan prioritere de som kan komme i arbeid foran alvorlig sjuke. Det har de ikke lov til, og det ville være etisk dypt problematisk.

– Vi har en fast budsjettramme, og må prioritere så rettferdig som mulig innafor denne. Når vi sier ja til noe må vi si nei til noe annet – altså andre får mindre. Rammene er politisk beslutta.

Som nevnt over kan ikke helseforetakene på egenhånd bestille nye, patenterte medikamenter utenom Nye metoder. Det helseforetakene derimot kan gjøre på egenhånd, er å bestille ikke-patenterte, etablerte smertelindrende medikamenter og bruke dem utafor godkjent indikasjon i Lar-behandlinga.

Hva med å ta inn Contalgin?

Et aktuelt legemiddel til det formålet kan være Contalgin depotkapsler.
Dersom fagmiljøet innen Lar ønsker å ta i bruk dette medikamentet utafor godkjent indikasjon, vil det antakelig være fullt mulig, under forutsetning av at Legemiddelverket kan gi godkjenningsfritak. Dermed finnes det kanskje en vei som kan gi Lar-pasienter 24-timerersmorfin helt uten å sprenge det norske legemiddelbudsjettet.

Contalgin er et 24-timersmorfinpreparat med indikasjon smertelindring som allerede er i bruk i Danmark, men ikke registrert i Norge. Og siden det ikke finnes markedsførte tilsvarende alternativer, kan disse kapslene formodentlig tas inn i Norge på godkjenningsfritak. Contalgin har en så lav pris at produsenten neppe noen gang vil ta seg bryet med å søke om markedsføringstillatelse til Lar-behandling, men er også så billige at det neppe ville være aktuelt med en metodevurdering fra Nye metoder dersom helseforetakene ønsker å ta dem inn.

Dette synes Christian Ohldieck er veldig interessant. Men mener det ikke først og fremst er en sak for Helsedirektoratet.

– Vår vurdering er at innførsel av legemidler på registreringsfritak er noe som bør vurderes og eventuelt besluttes i dialog mellom helseforetaket, det regionale helseforetaket, Sykehusinnkjøp og Nye metoder.

Ohldieck tror at Nye metoder nok uansett må inn og gjøre en konkret vurdering av om det er nødvendig med en metodevurdering, eller om helseforetak kan ta det inn på registreringsfritak uten at det blir gjort.

Han mener videre at forutsetning for å ta inn Contalgin som substitusjonslegemiddel ved opioidavhengighet, må være at effekt og sikkerhet er tilstrekkelig undersøkt og vurdert av for eksempel Nye metoder eller Legemiddelverket, eller at dette blir ivaretatt av rekvirerende lege etter prinsipper for bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon.

Så hva blir konklusjonen på alt dette?

Etter denne gjennomgangen av det som kan virke som et skyvespill mellom ulike instanser - hva tenker Rus & Samfunns journalist at det egentlig handler om?

Grunnleggende sett er det legemiddelindustrien som er skurken i dette spillet. Alt tyder på at grunnen til at de ikke vil søke markedsføringstillatelse er fordi det er for dårlig inntjening for dem i Norge på disse medikamentene. Det samfunnsansvaret de skryter av i festtalene viser seg ganske hult når det gjelder. Og når vi vender blikket mot norske legemiddel- og helsemyndigheter blir vi litt forvirra. For Legemiddelverket peker på Helseforetaka og Nye metoder, Nye metoder peker på fagmiljøer som Helsedirektoratet og Legemiddelverket og Helsedirektoratet peker på Nye metoder.

Så sånn vi ser det når dette dypdykket er over for denne gangen, er at Helsedirektoratet må løfte dette opp til Nye metoder på nytt, og legemiddelfirmaene må kontaktes for å bli gjort oppmerksom på Utlysningslisten og insentivene knytta til denne. Den type lobbyvirksomhet kan også hvem som helst andre gjøre – så den ballen går også til brukerorganisasjonene.   

Og i mens kan de regionale helseforetakene bestille det ikke-patenterte etablerte smertelindrende medikamentet Contalgin og bruke det utenfor godkjent indikasjon («off-label») i Lar-behandlinga, og /eller ta initiativ til å få i gang apotekproduksjon.

Der står saken nå. Vi er spent på fortsettelsen!