Vil ha flere medikamenter på LAR-menyen

I begynnelsen av juni kom omsider utkastet til revidert Nasjonal faglig retningslinje for behandling av opioidavhengighet, eller LAR-retningslinja (legemiddelassistert rehabilitering). Den inneholder ti anbefalinger med tilhørende utdypingstekster (se artikkel i Rus & Samfunn om anbefalingene).

Lise Aasmundstad satt som brukerrepresentant i arbeidsgruppa for retningslinja – det gjorde hun også for den første LAR-retningslinja som kom i 2010, og vi lurer på hva hun ser som de største nyhetene denne gangen.

– Det viktigste er nok at buprenorfin og metadon er blitt likestilte som oppstartsmedikamenter, og at medikamentutvalget har blitt noe utvida.

Men ikke på langt nær nok, mener hun.

Mer liberal benzodiazepin-praksis 

– Vi har fått inn morfintabletter med 12 timers virketid (Dolcontin), samt levometadon (metadon som er dobbelt så potent som den vanlige metadonen, red. anm). Men arbeidsgruppa ønsket flere medikamenter på lista, og har gjennom «Nye metoder» jobba mot legemiddelindustrien for å få markedstillatelse på blant annet langtidsvirkende morfintabletter og Naltrekson. Utfordringa er ifølge produsentene at det norske markedet er for lite. Så proppen sitter altså ikke i retningslinjeutvalget, den sitter andre steder. 

Åpning for bruk av benzodiazepiner for de LAR-pasientene som ikke helt klarer nedtrapping av denne type medikamenter, er en annen viktig presisering.
– Sjøl om hovedanbefalinga er at dette bør trappes ned, er det mange unntak i utdypingsteksten som bør gi rom for individuell vurdering. 

Ingen kontroverser 

Den tredje nyheten Aasmundstad, vil trekke fram er at brukermedvirkning og individuelle vurderinger i enda mye større grad er framheva.

Og hun forteller at brukermedvirkninga også i retningslinjeutvalget har vært veldig bra.
– Vi som brukerrepresentanter har vært likeverdige parter og blitt hørt i alle sammenhenger. Det har vært en god opplevelse.

Hun forteller videre at utvalget har vært ei bredt sammensatt gruppe av fagfolk med pasientens beste for øyet – uten noen store kontroversielle saker. Men de har hatt mange gode diskusjoner rundt forskningsgrunnlaget. Dette i motsetning til under arbeidet med 2010-retningslinja da det forelå lite forskning og det utspilte seg en profesjonskamp med store faglige og etiske uenigheter.

Aasmundstad driver til daglig driver Rehabpiloten, som blant annet driver kursvirksomhet for brukere og tjenesteapparatet i rusfeltet, og podcasten «Rett på!» om rus og ruspolitikk.

Takknemlig for gode innspill 

59 innspill var kommet inn da høringsfristen gikk ut i begynnelsen av september, og prosjektleder Christian Ohldieck er veldig fornøyd.

– Jeg må berømme alle som har engasjert seg, og for all tida folk har brukt på dette. Vi er veldig takknemlig for det.  Det har kommet inn mange gode innspill fra ulike perspektiver. Alt leses og vurderes grundig før ferdigstillelsen av retningslinja.
Når det blir tør han ikke forskuttere. 

Ohldieck er for tida seniorrådgiver ved avdeling psykisk helse og rus ved Helsedirektoratet – delvis kjøpt fri fra sin jobb som assisterende seksjonsleder i LAR ved Avdeling for rusmedisin ved Helse Bergen HF, for å lede retningslinjearbeidet. Han er spesialist i rus- og avhengighetsmedisin.

– Vi ønsker å gjøre et like grundig arbeid med ferdigstillelsen som vi gjorde med utarbeidelsen av utkastet, bedyrer han.

Et arbeid som tok sin tid. Seks år. De begynte i 2015. 

– Utarbeidelsen av ei retningslinje er en omfattende modningsprosess som tar tid.
Først er det systematisk innsamling av forskingsgrunnlaget som skal brukes. Så skal det bearbeides og forstås og sammenstilles med klinisk erfaring og brukererfaring, forklarer han. 

Det ble også et opphold da det i 2018 ble et skifte av prosjektledelse – Ohldieck som først var faglig leder, tok over som prosjektleder. Og i starten av 2020 kom koronaen.

Noen av innspilla ligger utafor mandatet til ei retningslinje, men sånn han ser det kan disse likevel bidra til å utvikle fagfeltet i andre prosesser.

– Vi vil tilstrebe å kanalisere dem videre slik at alle innspill kan bli lest av noen som kan ta stilling til dem.

Mange dilemmaer 

Det er ingen ting i høringsinnspilla som direkte overraska han, sjøl om han under lesinga oppdaga gode poenger som prosjektledelsen ikke hadde tenkt like grundig på før.

– Det var forventa at det ville komme mange ulike synspunkter. Vi vet jo at feltet inneholder mange dilemmaer, avveininger og hensyn, og at en del også er av betydning politisk.

Han synes foreløpig å se minst to hovedinnretninger av innspill: 1. påpekning av at noe er mangelfullt beskrevet, upresist eller utydelig, og 2. uenighet med utkastets vekting av hensyn, og da kanskje særlig vekting av graden av brukermedvirkning (se egen artikkel i Rus & Samfunn om høringssvarene).

Han merker seg også at flere ønsker seg et mer oversiktlig og enklere pdf-dokument, i utskriftsversjon. Til det er svaret at formatet på denne retningslinja er ment til bruk elektronisk, og den endelige versjonen kommer ikke i pdf.

Spent på praktiseringa
Lise Aasmundstad synes det er spennende å se hvordan de ulike fagmiljøene vil forholde seg til pasientenes ønske og behov for morfin (Dolcontin) og levometadon, når retningslinja kommer i endelig versjon.

Hun gir Ronny Bjørnestad i proLAR Nett delvis rett i at retningslinja først og fremst skriftliggjør praksis som allerede finnes (se egen artikkel i Rus & Samfunn om høringssvarene).

– Det gjelder nok i allefall for de fagmiljøene som utøver en mer liberal praksis. Men jeg tror nok at denne retningslinja vil pushe den konservative praksisen. Allerede eksisterende holdninger vil ha betydning, og dermed kan vi risikere at det ikke blir en mer lik behandling over hele landet, som jo er intensjonen med nasjonale retningslinjer. Det er en lederoppgave i TSB altså i Tverrfaglig spesialisert behandling av ruslidelser, nå å legge til rette for reell brukermedvirkning og individuelle vurderinger. Jeg mener brukerorganisasjonene har et stort ansvar for å følge med på utviklinga og agere overfor aktører som tolker retningslinja mot intensjonen, sier hun.