Drop-out i rusbehandling – et komplisert fenomen

Behandlingsavbrudd eller drop-out er et sentralt begrep innen rusbehandling.  Det inntreffer:

« … når behandlingen av en pasient avsluttes/avbrytes før virksomheten har definert behandlingstiltakene som avsluttet».

Når behandling avbrytes fører det til økt risiko for rusmiddelbruk, dårligere helse, flere reinnleggelser med ytterligere tilbakefall, dårligere økonomi, arbeidsledighet, kriminalitet, risiko for overdose og død, m.m for pasienten. En lav drop-out rate ved en klinikk ansees av de fleste som et tegn på god behandlingskvalitet. Fullført behandlingsforløp gir den beste prognose for pasienten..

Drop-out er definert som en nasjonal kvalitetsindikator. Klinikkene rapporterer drop-out raten til oppdragsgivere og helsemyndigheter. En naturlig følge av dette er at behandlere anstrenger seg for å unngå drop-out. Klinikkenes resultater på dette området og endringer over tid, sammenlignes og vurderes. Det er i utgangspunktet bra, men det har også noen uheldige følger som vi skal se nærmere på.

Ulike definisjoner av drop-out

En forutsetning for å sammenligne drop-out rater er at definisjonen er tydelig og klar for de som kategoriserer og rapporterer. Jeg foretok en uformell, men skriftlig henvendelse til flere erfarne ledere og spesialister i rusfeltet hvor jeg stilte et spørsmål om hvilken definisjon som skal legges til grunn for at vi skal registrerer drop-out fra behandling.

Svarene jeg fikk var forskjellig og det hersket også uenighet om hvor lang tid man kunne «holde en seng varm», dvs. før man kunne skrive ut en pasient. En sentral fagperson sa det slik:

« …  det er vel neppe noen entydig definisjon som passer i enhver sammenheng. Det vil alltid være rom for skjønnsmessige vurderinger».

Behandlingsplaner og tiltak

Hvorvidt behandlingstiltakene defineres som avsluttet for den enkelte pasient er avhengig av hvor omfattende behandlingsplanen er. I praksis ser vi at behandlingsplanene varierer fra liten/mangelfull til meget omfattende/ambisiøs. M.a.o. så vil enten tilstanden (behovet) til pasienten og/eller ambisjonene i stor grad avgjøre om behandlingstiltakene vurderes som avsluttet, og følgelig om drop-out inntreffer eller ei. Mindre omfattende/ambisiøse behandlingsplaner kan derfor redusere drop-out.

Pasientgruppe

Hvilke pasientgrupper den enkelte klinikk behandler vil ha konsekvenser for drop-out raten. Pasienter med store belastninger psykisk, somatisk og sosialt vil kreve mer av behandlingsapparatet samtidig som prognosen deres er dårligere. («Hard to treat»-segmentet). Hvis man i jakten på lave drop-out tall nedprioriterer denne pasientgruppen, kan reduksjon i drop-out paradoksalt nok gå utover de dårligste og mest utsatte pasientene.

Konkurransen om lavest mulig drop-out rate

Kampen/konkurransen om lave drop-out tall har ført til en leting etter løsninger på hvordan man kan forutsi og forhindre drop-out. Innføringen av feedback-verktøy er en slik «løsning». Klinikker har den senere tid gått til innkjøp av dyre standardiserte feedback-verktøy og investert i omfattende opplæring med bl.a. det som formål å kunne forutsi og å kunne redusere drop-out. Problemet er at ingen av disse verktøyene kan dokumentere en slik effekt i forhold til drop-out.

Behandling for enhver pris?

En grunnleggende antakelse er at den behandling som tilbys pasienten er virksom og fører til bedre helse og livskvalitet. Men er det alltid slik? Fra psykoterapiforskningen vet vi at 5 – 10 % av voksne avslutter behandling med negativt utfall. Det er ikke grunn til å anta noe lavere prosenttall for behandling av rusavhengige. Dersom pasienten opplever at behandlingen er uvirksom eller negativ foreligger det en rimelig grunn for pasienten til å avslutte behandlingen. I et slikt tilfelle vil drop-out være et viktig signal til behandler/klinikk om kritisk å vurdere behandlingen som er gitt denne pasienten.

Det er uheldig dersom man ikke benytter drop-out til å reflektere kritisk over den behandling som pasienten har mottatt. Psykologisk motstand mot innsikt rammer ikke bare pasienter, men også terapeuter. Det finnes tilfeller der man ser at terapeuter feilaktig projiserer skyld for behandlingsavbruddet på pasienten og får medhold i et kollegialt fellesskap.

Når sykdommen er årsaken!

Den mest åpenbare grunn til frafall i rusbehandling er at pasienten faktisk er rusavhengig. Typiske trekk for en rusavhengighetsdiagnose er: Mislykkede forsøk på å slutte, tap av kontroll og fortsatt bruk av rusmidler til tross for skadelige konsekvenser. De samme trekk som ofte fører til en drop-out og i visse situasjoner til en utskriving med begrunnelse «manglende nyttiggjøring av behandling».

Det er etter hvert en forståelse for at rusavhengighet er en kronisk livstilssykdom med gjentatte tilbakefall, behandlingsavbrudd og nye behandlingsforsøk. Drop-out må derfor ansees som et vanlig forekommende fenomen.

Avslutning/oppsummering

Det er som vist over mange grunner til drop-out blant pasienter innen rusbehandling. Det er både gode og uheldige grunner til at at drop-out inntreffer og at raten varierer over tid både innen og mellom klinikker. Det må derfor drøftes om drop-out rate er en entydig og robust kvalitetsindikator slik det forutsettes.

Drop-out målinger kan ha positive følger dersom de brukes til økt refleksjon og til å motvirke defensive holdninger blant terapeuter og ledere. Det kan føre til inspirasjon og forbedring av behandlingstilbudet. Derimot er det en viss grunn til å stille spørsmålstegn dersom drop-out ratene benyttes som en entydig markør på hvem som er «best i klassen!». Dersom det ender opp som en konkurranse mellom terapeuter om hvem som lykkes best, så er sannsynligheten til stede for at pasienten blir taperen!