Motgift ved overdoser redder liv, men gjør kommunikasjonen mellom pasient og hjelper vanskelig

I gjennomsnitt bringes minst ti personer med akutt rusforgiftning til Oslo kommunale legevakt hvert døgn. De fleste kommer inn med ambulanse eller politi som allerede har gitt livreddende førstehjelp. Uten byråkratiske prosedyrer og med enkle midler, sørger helsearbeiderne i Storgata for at pasientene ikke får pustestopp som er hovedårsaken til overdosedødsfallene. Opptil 16 rusa pasienter fordelt på fem rom, observeres av vaktlagets dedikerte lege og sykepleier.

Stor innsats i førstelinjetjenesten

Odd Martin Vallersnes har gjort nettopp det noen hundre ganger. I 25 år har han tatt i mot overdosepasienter. Han forteller at de nyansatte ofte opplever rusproblematikken som skummel, men at de raskt blir tryggere når man holder fast ved de basale prinsipper i akuttmedisinen: bevissthetsgrad, frie luftveier/respirasjon og blodsirkulasjon. Verktøyet er kun et enkelt observasjonsskjema og en maskin som måler puls, blodtrykk og oksygen i blodet.

Man trenger tid for å finne ut om pasienten er på nedadgående eller oppadgående rus. Hver fjerde pasient som bringes inn med opioidoverdose, må ha motgift en eller flere ganger for ha tilstrekkelig pustefrekvens til å opprettholde livet. Rusa diabetespasienter følges ekstra for å unngå livstruende lavt blodsukker. Når ting ikke stemmer med det man forventer ut fra kunnskapen om rusmidlene, mistenker man blandingsforgiftning som forverrer symptombildet, annen sykdom eller skade som kan forklare det hele.

Videre leter man etter de pasientene som har tatt overdose av opioider eller andre stoffer i suicidal hensikt. Hver femte pasient sendes av overnevnte grunner videre til sykehus. Behandlingen utenfor sykehus sparer samfunnet for mange penger. Kvaliteten på den enkle behandlingen i førstelinjen er god. Alt dette har Vallersnes og kollegaer vist gjennom egen forskning.

Den viktige observasjonen etter overdose

Professoren forteller at ingen akutt ruspasienter har dødd innenfor dørene på legevakten siden han begynte for 25 år siden. FHI- tall viser at mellom 36 og 53 mennesker mister livet av overdose i hovedstaden hvert år de siste fem årene, hvorav omtrent 80% dør før helsepersonell kommer til. Opioidoverdosene dominerer ettersom verken alkohol eller andre rusmidler blokkerer pusterefleksen slik som er tilfelle ved opioider (Alkohol ved store doser og GHB kan gjøre noe av det samme).

Heldigvis har man motgift mot opioidene, inkludert nesespray som kamerater eller en pårørende kan gi hvis man har dette tilgjengelig og kommer tidlig nok til. Blir pasienten reddet initialt, kan kroppen likevel ha nok opioider igjen i kroppen til en ny episode med nedsatt pustefrekvens eller pustestopp. Observasjon over tid er derfor helt avgjørende. 

Omkring halvparten av dem som behandles av ambulansepersonell ute, nekter å være med til observasjon på legevakt eller annet trygt sted. I tillegg forlater 13 % av ruspasientene legevakten før faren for ny pusteproblemer er over – altså mot legens råd. Så lenge pasienten er samtykkekompetent, kan man ikke holde igjen pasienten. Den eneste muligheten er bruk av nødrett, § 7 i helsepersonelloven, hvis hjelpen er påtrengende nødvendig. Vallersnes har kun én gang vært så sikker at han fysisk holdt igjen pasienten. En stor overdose med et svært langtidsvirkende opioid gjorde at han vurderte at pasienten ville dø hvis han fikk forlate observasjonsrommet.  Vekterne måtte inn for å stagge situasjonen som ble lite hyggelig.

Motgiften skaper problemer

 — Kan man ikke gi større mengder motgift slik at pasientene unngår å få nye pustestopp?

— Nalokson blokkerer effekten av opioidene. Ved for store doser bråvåkner pasienten med skikkelig ubehagelig abstinens og store smerter. En storm av adrenalin tikker inn. Brukerne blir både urolige, redde og sinte, kanskje også aggressive. Det er inhumant og kommunikasjonen med oss blir vanskelig. Vi kan miste deres tillitt. Tillitsproblemet er ikke minst viktig fordi forskning har vist at sjansen for overdosedødsfall er større hvis man nylig har hatt en overdose.

— De kraftige bivirkningene ved motgift er hovedårsaken til at vi for mange år siden nesten sluttet å gi intravenøs behandling. Nå sprøyter man som oftest motgiften inn i en muskel.  Da blir ikke reaksjonen like voldsom og effekten av motgiften varer lengre.

— Men hvorfor kan pasienten likevel få nye pustestopp-episoder?

— Motgiften kan brytes raskere ned i kroppen enn det stoffet som er inntatt. Særlig gjelder det ved overdose på LAR-medisinen metadon eller et annet langtidsvirkende middel slik som oksykodon. Okykodon er legemiddelet som over tid har gitt en epidemi av overdosedødsfall i USA og som også har skapt problemer i Norge. Det er et smertestillende legemiddel som brukes av kreftpasienter og andre, men som også kan kjøpes illegalt. Fremskrittene med LAR-behandling og bedret behandling for pasienter med smerter, gir samtidig et økende problem i forhold til overdoser.  

Gode argumenter for lavere doser motgift

— I lederartikkelen i det siste «Tidsskriftet den norske legeforening» argumenterer du for lavere mengde motgift. Det må du forklare!

— Pasienten tåler godt å være ruset eller sløv så lenge han eller hun puster godt og har nok oksygen i blodet. Vi kan balansere oppvåkningen ved å gi små doser motgift, eventuelt flere ganger. Målet er at det skal ligne mer på det pasientene er vant til når rusen går over. Da vil pasienten erfaringsmessig oftere være med på videre observasjon, kanskje også videre oppfølging.

— I Bergen har de siden 2014 redusert mengden motgift til pasientene, inkludert i ambulansetjenesten.  Pasientene transporteres til Akuttposten hvor de får enerom i opptil to døgn.  Man får bedre tid til å vurdere videre behandlingstiltak sammen med pasienten, sier Vallersnes.

Den siste tida har legene på Oslo kommunale legevakt også gitt mindre doser motgift. Ved ledig kapasitet på obsrommene, gir de pasientene mulighet til å sove ut rusen over lengre tid.

— Vi tar mer vare på folk. De får mat og drikke. Det er enkelt og viktig. Når vi kommer på den nye legevakten på AKER, skal vi forbedre tilbudet ytterligere. I 2012 ønsket 13 % av de med overdose å snakke med sosial vakttjeneste. Det er nok bedre nå, men vi har fortsatt mer å gå på. Kom tilbake til høsten, så skal jeg fortelle mer om det vi skal få til i de nye lokalene, avslutter Vallersnes med et engasjement som hovedstadens rusavhengige trenger.