— Hva er egentlig ettervern? Vi bør skrote begrepet på rusfeltet

Denne kronikken er skrevet av Tommy Sjåfjell, A-larm

I 2018 skrev jeg en kronikk i rus og samfunn med tittel «Rusbehandlingen preges av dårlig akuttilbud, mangel på boliger, og sviktende ettervern». Overskriften var tatt fra en avis publisert i 1969. Imidlertid gav artikkelen et «sant» bilde i 1969, i 2018 og i dag. Grunnen til at tittelen fremdeles er «sann» er at selv om både akuttilbud og boligtilbudene er mye bedre enn i 1969 er det fremdeles mangler.

En annen grunn er begrepet ettervern. Hva mentes med ettervern i 1969, og hva mener vi i dag når vi sier at ettervernet er for dårlig? Forstår vi mangler i tilbudet likt? Tematikken aktualiseres enda mer av begrepet "integrert ettervern" - hvilke tilbud skal egentlig integreres hvor og hvem har ansvaret?

Ettervern et begrep til besvær

Jeg liker ikke begrepet ettervern. Det er upresist, og gir meg assosiasjoner om vernehjem man brukte for å skjerme samfunnet fra personer som strevde med alkohol. Endringer i løsgjengerloven i 1970 gjorde at man ikke kunne sende personer med alkoholproblemer på arbeidshus. Etterpå ble det opprettet avrusningsstasjoner og vernehjem. Tanken var at eldre hjemløse «alkoholmisbrukere» gjennom vernehjem kunne få den omsorgen de trengte.

Selv om motstanden min handler om et syn på personer med ruslidelser jeg ikke liker, er det flere enn meg som synes begrepet er vanskelig. I 2017 uttaler Trude Lønning, leder for rus og psykisk helse tjenestene i Sandnes Kommune, i en nettesak følgende: «Min vurdering er at det er like mange oppfatninger om hva ettervern er, som det antall mennesker jeg har pratet med. Likevel høres det ut som, i debatter, at ettervern har et innhold som alle er enig i og vet hva er» Jeg er enig, begrepet er upresist, vi forstår det ulikt, og det er utfordrende.

Et tilbakeblikk på mitt «ettervern» etter behandling

Jeg var skrevet ut etter nesten ett år i behandling. Jeg hadde ikke behandler i kommunen, fastlege, poliklinisk oppfølging, kriseplan eller tilbud om brukerstyrt seng. Noen uker etter utskrivelsen gikk jeg på trynet, flaks gjorde at jeg traff en lege på legevakten som stilte opp.

Etter noen måneder fikk jeg en psykolog å prate med, og startet på en vernepleierutdanning. Legen fra legevakten ble min fastlege.  Samtalene med psykologen ble avsluttet tidlig da jeg ikke følte det gav meg så mye. Jeg forsøkte å gå i 12 trinn selvhjelpsgrupper, men følte meg mer hjemme når jeg møtte likesinnede i A-larm. Det var perioder med rus første året etter behandling, men jeg klarte heldigvis å følge opp studiet. Samtidig som jeg startet andre året på studiet skaffet jeg meg en hund (Ronja), etterpå gikk det bedre.

Hva var mitt ettervern? Var det studieplassen, nye venner, at jeg hadde en trygg bolig, at jeg møtte en lege som skrev ut medisiner jeg trengte, eller var det felleskapet i A-larm? På hvilken måte bidro Ronja og ansvaret det medfører å ha en hund inn i mitt ettervern? I dag tenker jeg støtten jeg fikk fra NAV til å ta utdanning og få meg ny jobb var det viktigste enkeltelementet i mitt ettervern. Imidlertid tenker jeg kanskje at det andre var viktig for at jeg skulle klare studiet, alt henger sammen med alt.

Overganger er fremdeles et problem

Selv om mye er blitt bedre fra 1969, eller da jeg var utskrevet for 18 år siden, er det fremdeles stor variasjon i hvilken type «ettervern» man tilbyr personer som kommer fra rusbehandling. Vi vet også at faren for både overdoser, selvmord og kriser er stor i overgangen fra døgnbehandling til hverdagen i kommunen. I en artikkel på rusfeltet ble det i 2019 spurt om det finnes en verdighetsskala knyttet til ulike pasientgruppers forventninger til bedring. I artikkelen kunne vi lese at;

«Helse og omsorgstjenesteloven (2011) forteller kommunene at de skal gi innbyggerne tilbud om alle nødvendige helsetjenester; både akutte tjenester, utredning, diagnostisering, behandling og rehabilitering - for ALLE pasientgrupper."

Plikten kommunene har knyttet til rehabilitering og oppfølging (ettervern) er altså lovpålagt i helse- og omsorgstjenesten, men det er nok stor forskjell på hva den enkelte kommune anser som nødvendig for brukere med ruslidelser. Det mangler for eksempel egnede boliger, nok ansatte i kommunale rustjenester, akutt tilbud, aktivitets- og lavterskeltilbud og brukerstyrte senger mange steder.

Hva er egentlig integrert ettervern?

Like sikkert som at vi har stortingsvalg hvert fjerde år, er det at mange politikere på Stortinget er opptatt av ruspolitikk, behandlingsplasser og ikke minst det å styrke ettervernet etter behandling.

Fra 2017 frem til i vår har det vært mange saker på Stortinget som handler om å styrke tilbudene med ruslidelser. De jeg viser her er et utvalg. I 2017-2018 behandlet Stortinget et «Representantforslag om å sikre god oppfølging av personer etter rusbehandling». Det ble «enstemmig vedtatt av Stortinget å be regjeringen fremme tiltak som sikrer at ettervern blir en integrert del av behandlingstilbudet for pasienter med rus- og/eller psykiske lidelse». Ettervern ble også tematisert i 2020 i et forslag med tittelen. «Representantforslag om at rusavhengige fortjener bedre behandling». Det er vanskelig å være uenig i innholdet i dette forslaget, men det er ofte ulike forståelser av hva for eksempel god behandling er hos helsebyråkrater, forskere, fagfolk og brukere.

I en stortingsbehandling fra 2024 av et «Representantforslag om å sikre valgfrihet og kvalitet i rusbehandling»  står det i komitéens merknad; «Flertallet viser til at det er pekt på behovet for at et integrert ettervern innebærer meningsfylte aktiviteter, arbeidstrening, økonomisk rådgivning, kontakt med Nav og tiltak for nettverksbygging. Flertallet mener det er viktig at det kommer på plass en definisjon av integrert ettervern». Behandlingen av saken endte blant annet med følgende setning: "Stortinget ber regjeringen om snarest å sørge for at det utvikles en tjeneste med integrert ettervern, som inkluderer brukerstyrte plasser, i samarbeid med kommunene."  Brukerstyrte plasser har imidlertid vært en føring fra helsemyndighetene fra 2016. Dessverre er ikke dette på plass enda alle steder.

Vedtaket fra i vår sier også at man skal bygge ut en tjeneste med integrert ettervern, men at vi må definere hva dette er og kan være. Jeg lurer imidlertid på om det er hensiktsmessig å bruker begrepet ettervern all den tid vi ikke forstår begrepet likt.

Ikke mangel på lover og føringer som er problemet

Personlig er jeg ikke tilhenger av integrert ettervern, ikke fordi jeg er motstander av innholdet, men fordi jeg er bekymret for at tjenestene forstår og fortolker dette inn i egne behov, og ikke brukernes behov. Utgangspunkt er ganske enkelt at det er bedre å påse at tjenestene følger dagens pålegg før man innfører nye.

Nye føringer knyttet til integrert ettervern må også sees i sammenheng med bestående føringer for pasientforløp og plikten kommunene har etter helse og omsorgstjenesteloven (HOL). Denne beskriver kommunens ansvar for behandling og rehabilitering. Lager vi regler på ting som er lov- eller forskriftsfestet, kan vi like godt lage en lov om at folk må følge loven. Det er ikke mangel på føringer som er problemet, det er etterlevelse av føringene vi svikter på.

Vi vet hva som fremmer bedringsprosesser

Siden 2015 har jeg ledet et prosjekt som har fagdager for pasienter innlagt i rusbehandling. Det har blitt over 140 slike dager over hele landet på mange ulike institusjone. Alle steder har vi med oss en eller to brukere som deler egne erfaringer med hva de har opplevd som nyttig når de var i behandling og i tiden etter. Svært ofte formidler innlederne betydning av eierskap i egen behandling, og det å forberede hverdagen etter døgnbehandling som nøkkel i egne prosesser. En innleder sa om ettervern:

«Jeg har noen tanker rundt det at mange klager over mangel på ettervern, jeg tror at ettervern er noe man bør lage selv. Fordi om du har lagd noe selv så ansvarliggjør dette deg på en annen måte (…) Det med eierskap og at ønske om ettervernet kommer innenfra er kanskje det viktigste for at noe skal virke».

Vedkommende pekte på noe jeg er enig i: ettervern er individuelt og eierskap er essensielt. Den individuelle faktoren gjør at vi ofte legger ulike ting i hva et godt ettervern er; Det som er bra og meningsfullt for meg, kan være feil og meningsløst for deg. Om jeg skal oppsummere hva brukerne sier har vært viktig i dere bedringsprosesser samsvarer det med hva forskning viser har betydning. Det handler om nye felleskap og venner, for noen er dette via selvhjelpsgrupper, andre gatelagsfotball, tur, skole, jobb, økonomi eller medisiner. De fleste beskriver livsendrende prosesser med å skape meningsfulle liv og ny identitet. Noen har også de siste årene pekt på betydningen av å ha en brukerstyrt seng etter behandling.

Jeg vil tilbys behandling, oppfølging og rehabilitering som alle andre

For meg er «ettervern» alle små og store elementer som skaper et meningsfylt liv for meg. For meg var hovednøkkelen til min bedringsprosess å få starte på skole. Gjennom studiet fikk jeg nettverk, ny identitet, mening i hverdagen og håp om en bedre fremtid. Etter hvert førte studiet til en ny jobb. Tjenestens rolle er å tilby behandlings-, oppfølgings- og rehabiliteringstiltak som gjør prosessen mulig.

Syv år etter at jeg datt ut av arbeidslivet klarte jeg endelig å fungere i en jobb igjen. Forløpet betrakter jeg som et rehabiliteringsforløp. For noen år siden hadde jeg et tilbakefall til rus. Det som da «reddet» meg var en handlekraftig fastlege, og ikke minst at jeg hadde en jobb å gå til. Jeg tenker ikke på jobb som «ettervern», imidlertid trenger jeg noe meningsfullt å drive med, ellers blir livet vanskelig. Noen vil kanskje tenke at jeg etter tilbakefallet fikk et ettervernstilbud fra legen. Jeg mener det var behandling og oppfølging som kommunen/fastlegen plikter etter helse- og omsorgsloven som gjorde at jeg klarte meg.

Noen vil nok mene at jeg ikke har forstått hva integrert ettervern er. De har helt rett, jeg forstår det inn i min livsverden knyttet til mine behov og mitt liv. Det er bra at man ønsker å gi integrert ettervern et innhold, men det beste ville kanskje vært om vi skrotet begrepet ettervern. Jeg vil ha oppfølging, rehabilitering og behandling i tråd med lovverk og faglige føringer slik andre pasientgrupper får.

Det har de siste årene vært mye fokus på menneskerettigheter, diskriminering, stigmatisering og manglende likeverdige helsetjenester på rusfeltet. Det er bra. Jeg tror selvfølgelig ikke begrepet ettervern er hovedårsaken til det, men vi bør reflektere over hvorfor personen med ruslidelse (og barnevernsbarn) skal vernes, mens andre brukergrupper (vi ønsker å likestilles med) skal motta rehabilitering og få oppfølging. Når vi ikke har klart å skape en felles forståelse av «ettervern» på 55 år er ikke løsningen å putte på "integrert". Gjør vi det, må vi først definere hva som skal integreres hvor.