Når psykisk helse definerer rusbehandlingen

Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (UKOM) lanserte rapporten «Når rusen definerer helsehjelpen» tidligere i sommer. Rapporten bygger på pasienthistorier, og anbefalinger herfra skal bidra til bedre pasientsikkerhet og mer helhetlige tjenester. Flere døgnplasser, bedre samhandling og flere ambulante tjenester samsvarer i stor grad med allerede etablerte helsepolitiske mål. Det mest interessante er derfor ikke anbefalingene, men hvordan rapporten indirekte definerer rusavhengighet, behandlingsbehov og kunnskapsgrunnlag. 

Rus sitter ikke bare i hodet 

Psykiske lidelser forstås vanligvis som indre tilstander kjennetegnet av forstyrrelser i tanker, følelser eller persepsjon. Rusavhengighet er tilsvarende forbundet med subjektive opplevelser, men kommer samtidig til uttrykk gjennom gjentatt bruk av og søken etter bestemte psykoaktive substanser. Atferd, tilgang til rusmidler og tilknytning til bestemte sosiale miljøer er derfor integrerte deler av fenomenet. 
Rusavhengighet skiller seg dermed fra psykiske lidelser ved at den ikke bare handler om indre opplevelser, men også om aktive handlinger og sosiale sammenhenger. For å forstå og behandle rusavhengighet er det derfor ikke tilstrekkelig å ta utgangspunkt i pasientens beskrivelse av egne symptomer. Behandleren må også vurdere bruksmønster, rusmidlenes virkninger og den sammenhengen rusbruken inngår i.

Når alle blir ROP-pasienter 

UKOM anvender ROP  Samtidige alvorlige rusmiddelproblemer og psykiske lidelser ) som en pragmatisk samlebetegnelse, samtidig som rapporten erkjenner at kategorien er klinisk upresis og kan skjule individuelle forskjeller. «Dobbeltdiagnose» betegnet opprinnelig samtidig forekomst av en selvstendig rusmiddellidelse og en selvstendig psykisk lidelse (Evjen et al., 2003; Landheim et al., 2002). 
UKOM opprettholder skillet mellom rusutløste psykiske symptomer og selvstendige psykiske lidelser, men problematiserer hvordan skillet praktiseres. Rapportens hovedbekymring er at symptomer for raskt klassifiseres som rusutløste, slik at en mulig underliggende psykisk lidelse ikke blir tilstrekkelig utredet. Den motsatte risikoen at rusmidlenes utløsende eller opprettholdende betydning undervurderes, drøftes ikke. Når rapporten anbefaler at rus skal «forstås og håndteres som en del av det samlede kliniske bildet», slik at rusmiddelbruk ikke hindrer behandling av «andre lidelser», får integrasjonen derfor en tydelig retning, hvor rusmiddelbruken innlemmes i en bredere psykiatrisk og medisinsk vurdering. 

Stabilisering uten retning og behandling uten bivirkninger.

Et gjennomgående premiss i rapporten er at behandling fremstilles om et grunnleggende gode, mens forverring forklares med manglende behandling eller samhandling. Rapporten drøfter ikke mulige skadevirkninger av behandling, som overdiagnostisering, overmedisinering, legemiddelavhengighet, institusjonalisering og behandlingsindusert passivisering. Behandling kan redusere lidelse, men også skape nye avhengigheter og begrense framtidige handlingsmuligheter.

Historien om Sollie illustrerer at brukermedvirkning ikke innebærer at behandleren ukritisk skal etterkomme pasientens aktuelle ønsker 

I en NRK Brennpunkt-dokumentar i 2015 om livet sitt som pasient i LAR forteller Siri Getz Sollie om at hun i en periode ønsket stadig høyere metadondoser. Men senere beskrev hun disse behandlingsvalgene som feilaktige og skadelige. Dokumentarserien følger hennes nedtrapping på metadon på egen hånd.

Historien om Sollie illustrerer at brukermedvirkning ikke innebærer at behandleren ukritisk skal etterkomme pasientens aktuelle ønsker. Avhengighet har en egen motivasjonell og atferdsmessig dynamikk, der ønsket om rus, kortsiktig lindring eller å unngå abstinenser kan komme i konflikt med pasientens langsiktige interesser. Behandleren må derfor vurdere både hva bestemte behandlingsønsker uttrykker i den aktuelle situasjonen, og hvordan behandlingsvalget kan påvirke pasientens interesser og handlingsrom på lengre sikt (Henden, 2023).

«Stabilisering» framstår som et overordnet behandlingsmål i rapporten, men uten at begrepet defineres. Stabilisering kan vise til redusert overdoserisiko, mindre kaotisk rusbruk, tryggere bolig og bedre sosial fungering, men rapporten formaliserer ikke slike kriterier. Det avklares heller ikke om stabilisering er et mål i seg selv eller en forutsetning for annen behandling. Dersom stabilisering skal gjøre pasienten bedre i stand til å nyttiggjøre seg psykisk eller somatisk helsehjelp, må det presiseres hva stabiliteten skal bestå i.

Kanskje sårbar, men ikke uten ansvar. 

Pasientenes handlinger forstås gjennomgående innenfor en sykdoms- og sårbarhetsramme. Uteblivelse, avbrutt behandling, rusmiddelbruk og manglende behandlingsetterlevelse forklares med abstinenser, smerter, traumer, psykiske lidelser eller systemsvikt. Slike forklaringer kan være relevante, men rapporten diskuterer ikke om pasientens handlinger også kan uttrykke preferanser, prioriteringer og valg.

 Dersom pasienten tildeles tilstrekkelig autonomi til å definere egne behandlingsbehov, må det også vurderes i hvilken grad vedkommende har ansvar for konsekvensene av sine behandlingsvalg. Forskning viser at avhengighet ikke opphever handlingskapasitet. Personer med tung kokainavhengighet velger økonomiske belønninger framfor kokain når alternativene er tilstrekkelig attraktive (Hart, 2021), og tilsvarende viser forskning på «contingency management» at kontante belønninger kan redusere rusmiddelbruk og øke behandlingsoppmøte (Bolívar et al., 2021). Avhengighet kan begrense autonomi, men eliminerer den ikke. En tilfredsstillende fremstilling av autonomi må derfor også omfatte pasientens insentiver, preferanser, verdier og personlige ansvar.

Rapporten drøfter ikke hvordan pasientens aktuelle ønsker skal avveies mot behandlingsresultater, bivirkninger, risiko og langsiktig autonomi

Hvem får definere den integrerte behandlingen? 

UKOM gjør pasientenes erfaringer til en sentral kilde i vurderingen av tjenestenes kvalitet. Rapporten forutsetter at god behandling skal oppleves som tilgjengelig, forutsigbar og i samsvar med pasientens uttrykte behov. Pasienttilfredshet er imidlertid ikke det samme som behandlingskvalitet. I rusbehandling kan faglig begrunnede grenser, avslag eller endringer i medikasjonen oppleves negativt, særlig fordi avhengighetens dynamikk kan gjøre kortsiktig lindring eller tilgang til bestemte legemidler attraktivt. 

Rapporten drøfter ikke hvordan pasientens aktuelle ønsker skal avveies mot behandlingsresultater, bivirkninger, risiko og langsiktig autonomi, og skiller ikke mellom negative behandlingserfaringer og dokumentasjon på faglig svikt.

Gjennom en vid bruk av ROP-begrepet flyttes oppmerksomheten fra avhengighet som et selvstendig rusfaglig fenomen til en forståelse dominert av psykiske lidelser, sårbarhet og sosiale belastninger. Samtidig erstattes tradisjonelle behandlingsmål relatert til endring av rusmiddelbruk og atferd med uavklarte begreper som stabilisering, symptomlindring og skadereduksjon. 

Roberts og Maybery (2014) sin analyse av dobbeltdiagnosediskursen i Australia viser at integrasjonsprosesser mellom rus- og psykisk helsefeltet ikke foregår mellom fagfelt med likestilt autoritet og behandlingskultur. Studiet avdekket vedvarende konflikter om problemdefinisjon, pasientautonomi og bruk av legemidler. Informanter fra rusfeltet opplevde at psykisk helsevern betraktet sin egen medisinske og profesjonelle kompetanse som overordnet.

Hvordan avhengighet defineres, har konsekvenser for hvilke behandlinger som framstår som rasjonelle, hvilke mål som blir legitime, og hvordan autonomi og ansvar fordeles. Når rusfeltets begreper og kunnskapstradisjoner underordnes psykisk helse-feltets forståelsesrammer uten åpen faglig diskusjon, kan denne utviklingen framstå som selvfølgelig. 

Den bør heller forstås som ett av flere mulige faglige og politiske veivalg.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Referanser:

Bolívar, H. A., Coleman, S. R. M., Klemperer, E. M., Skelly, J. M., Higgins, S. T., & DeSarno, M. (2021). Contingency Management for Patients Receiving Medication for Opioid Use Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA psychiatry, 78(10), 1092–1102. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2021.1969 

Brennpunkt, N. (2015, 10.03.15). [TV]. Den siste dosen. NRK.

Evjen, R., Øiern, T., & Kielland, K. B. (2003). Dobbelt opp (1 ed.). Universitetsforlaget. 

Hart, C. (2021). Drug Use for Grown-Ups  [kindle]. Penguin Press. 

Henden, E. (2023). Addiction and autonomy: Why emotional dysregulation in addiction impairs autonomy and why it matters. Frontiers in psychology, 14, 1081810. 

Landheim, A. S., Bakken, K., & Vaglum, P. (2002). Sammensatte problemer og separate systemer. Psykiske lidelser blant rusmisbrukere til behandling i russektoren. Nor J Epidemiol, 12(3), 309–318. (In File) 

Roberts, B. M., & Maybery, D. (2014). Dual Diagnosis Discourse in Victoria Australia: The Responsiveness of Mental Health Services. Journal of dual diagnosis, 10(3), 139–144. https://doi.org/10.1080/15504263.2014.929332