Fra rusbehandling til hverdagen etterpå - hva bidrar til medborgerskap?

Artikkelen er skrevet av Dagny Adriaenssen Johannessen, forsker i Blå Kors Øst. Teksten er basert på prøveforelesningen hun ga for sin doktorgradsavhandling, som belyser tilsvarende tematikk.

Hverdagen skjer i samspill mellom mennesker, og i den enkeltes samspill med sine omgivelser. Utgangspunktet for teksten er å belyse betydningen av ulike samfunnsforhold for medborgerskap blant personer i overgangen fra rusbehandling til hverdagen etter utskriving. Medborgerskap kan både henvise til en status i form av statsborgerskap, med påfølgende rettigheter og plikter. Og til en rolle, hvor den enkeltes bidrag til og deltakelse er sentralt.

Rusavhengighet forstås og forklares ulikt, og psykiater Finn Skårderud skiller mellom det spesielle og det generelle ved ulike psykiske belastninger. Det spesielle med rusavhengighet er blant annet selve rusmiddelet som inngår i et avhengig mønster for personen [1]. Ser man forbi det spesielle, sier Skårderud, har ulike psykiske lidelser bestemte fellestrekk, hvor særpreget ved den enkelte lidelsen – det spesielle – har etablert seg som en måte for personen å håndtere vonde opplevelser, vanskelige relasjoner eller en utfordrende livssituasjon. Sagt med andre ord får det spesielle en funksjon for personen i å håndtere det generelle.

Å leve med rusavhengighet innebærer for mange at rusmiddelet dominerer hverdagslivet og får prioritet fremfor viktige områder, som relasjoner, egenomsorg eller hverdagslige forpliktelser. Helsevesenet kan sette en rusdiagnose dersom bruken påvirker en persons livssituasjon og livsførsel på en ødeleggende måte [2].

For å overkomme avhengighet kreves det vanligvis omfattende endring – personlig, sosialt og relasjonelt [3]. De aller fleste gjør dette uten hjelp fra helsevesenet [4-8]. Imidlertid trenger noen formell hjelp, eksempelvis spesialisert behandling for rusavhengighet. Døgnbehandling kan beskrives som et system av tiltak og intervensjoner som foregår i et kontrollert miljø hvor personen oppholder seg for å gjennomgå en planlagt endringsprosess [9-11]. Spesialisert behandling skal bidra til at personen mestrer hverdagslivet uten omfattende hjelp fra det offentlige. For å oppnå dette må behandlingen fremme sosial tilhørighet, velferd og sosial deltakelse [12, 13]. Sagt på en annen måte – behandlingen skal styrke medborgerskap, med mål om selvstendighet.

Modellen for recovery kapital, som vil bli presentert i det følgende, omfatter kunnskap om forhold som bidrar til medborgerskap og selvstendighet. I denne gjennomgangen blir modellen for recovery kapital lagt til grunn for å diskutere betydningen av forhold på samfunnsnivå for den enkeltes muligheter for deltakelse. Tre slike forhold har blitt valgt ut til diskusjon – politikk, normer og kunnskap.

Recovery kapital

Recovery kapital kan beskrives som summen av individuelle og kontekstuelle ressurser, og oppsummerer personlig, fysisk, kulturell og sosial kapital [14-17].

Personlig kapital omfatter egenskaper som bidrar til at personen oppnår sine mål, som kunnskap, selvtillit, mestringstro, fysisk- eller psykisk helse [15]. Personlig kapital kan i tillegg være ferdigheter som utløser muligheter på arbeidsmarkedet eller sosialt, eksempelvis kommunikasjonsferdigheter eller sosial kompetanse [18].

Fysisk kapital kan beskrives som tilgang til ressurser som fremmer levekår. Dette kan være ressurser som gir økonomisk trygghet, slik som arbeid eller oppsparte midler, eller bolig og andre verdifulle eiendeler som kan omgjøres til økonomisk verdi [15].

Kulturell kapital omfatter verdier, holdninger, sosiale identitet, eller også kjennskap til verdier og normer som gir innpass på viktige arenaer i samfunnet [15]. Sosial kapital inkluderer ressurser en person får tilgang til gjennom sitt sosiale nettverk, tilknytning til miljøer eller sosiale relasjoner personen inngår i [15].

Modellen for recovery kapital ble utviklet basert på erfaringer fra personer som overkom avhengighet uten formell hjelp. Granfield og Cloud [14, 19] avviser imidlertid ikke viktigheten av formell behandling, men understreker at erfaringskunnskapen som ligger til grunn for recovery kapital, har betydning for behandlingsapparatet. Kunnskapen fra recovery kapital vise at endring er en prosess som skjer i et komplekst samspill mellom personen, og mangfoldige faktorer i personens sosiale omgivelser. Erfaringskunnskapsgrunnlaget gir innsikt i forhold som fremmer den nødvendige endringen – både i og utenfor behandlingsapparatet – og vektlegger blant annet medvirkning, valgmuligheter, sosial aksept og levekår [20-23].

Muligheten til å ta selvstendige valg, motiverer deltakelse og styrker personenes autonomi. Dette fremmer personlig kapital gjennom å styrke den enkeltes syn på seg selv, oppfattelse av egne forutsetninger for fremtiden, og personens opplevelsen av aksept [23].

Aksept og muligheten til både å delta og bidra til fellesskapet, fremmer sosiale kapital gjennom å styrke personens tilhørighet. Høy sosial kapital kan gi fordeler som fremmer andre former for recovery kapital, eksempelvis arbeid, økonomisk trygghet, eller kunnskap som styrket personens selvbestemmelse og selvstendighet [15]. Ikke så uventet, har fysisk kapital (eksempelvis økonomi, arbeid og bolig) stor betydning for personlig kapital (eksempelvis levekår og livskvalitet) [21, 22].

Politikk

Som nevnt finner helsevesenets tjenester sted i kontrollerte omgivelser, hvor muligheter til stor grad styres av politiske føringer. Lovverk, retningslinjer og faglige anbefalinger betinger rammene for tjenestenes praksis. Det samme gjelder forhold som bestemmes lokalt, i hver enkelt tjeneste.

Brukeres selvstendighet forutsetter medvirkning og reelle valgmuligheter, men i praksis er innholdet, strukturen og lengden på tiltak og behandling til dels avgjort allerede før oppstart – noe som spesielt gjør seg gjeldende i døgnbehandling [24]. I likhet kan konflikt mellom faglige anbefalinger og rammebetingelser, og individuelle ønsker og mål, begrense både brukerens valgfrihet og hjelpeapparatets mulighet for å tilby individuelt tilrettelagte tjenester [25-27]. Dette kan imidlertid motvirkes med brukermedvirkning i utformingen av tjenestens rutiner og rammer, og i faglige retningslinjer og føringer [27-29].

Politiske føringer i form av lovverk betinger befolkningens muligheter til å delta i samfunnet. Et aktuelt eksempel, som spesielt rammer inkluderingsprosessen for personer med avhengighet til illegale rusmidler, er lovverk som regulerer bruk og besittelse til eget bruk. Oppføring i strafferegisteret som følge av narkotikabruk kan få negative konsekvensen for personens utdanningsløp og muligheter på arbeidsmarkedet. I Norge synliggjøres forhold knyttet til bruk og besittelse – også forhold langt tilbake i tid – i vandel som leveres til arbeid med mennesker, eller til studiesteder som utdanner personell til de samme arbeidsplassene [30]. Merknader i vandelsattesten knyttet til bruk og besittelse blir dermed en del av vurderingen om ansettelse eller opptak til studiestedet.

Bruk av illegale rusmidler kan få langt mer alvorlige følger i land verden over. Straffeoppføring for narkotikabruk i USA kan eksempelvis begrense tilgangen til velferdsgoder, bevegelsesfriheten eller retten til å stemme ved valg [31]. I noen stater utløser selv omgang med mennesker som bruker illegale rusmidler, strafferettslige reaksjoner.[1]

Lover har en normdannende funksjon i den generelle befolkningen. Strafferettslige reaksjoner for narkotikabruk kan påvirke befolkningens syn på personer med rusavhengighet som gruppe, som er utgangspunkt for neste forhold på samfunnsnivå - normer.

Normer

Personer med rusavhengighet er en stigmatisert gruppe [32-35]. Stigma kan beskrives som de negative egenskapene som tillegges en bestemt gruppe mennesker, eller deres ‘sosiale informasjon’ [36]. Som beskrevet av Sheehan, Nieweglowski [37], gjør stigmatisering seg gjeldende gjennom stereotypier – måten vi i fellesskap tenker om en gruppe. Stigma omfatter videre fordommer, som vil si følelsesmessige reaksjoner knyttet til de som plasseres inn i gruppen. Stereotypier og fordommer kan føre til at personer som av fellesskapet plasseres inn i en bestemt gruppe, forskjellsbehandles på en negativ måte, altså diskrimineres.

Stigma opprettholder sosial utstøting og rammer den enkeltes recovery kapital. For eksempel kan negative holdninger blant ansatte i helsevesenet begrense både tilgangen og kvaliteten på tjenestene [38-40]. Negative holdninger kan påvirke ansattes tro på brukernes evne til å ta gode selvstendige valg og virke inn på hvorvidt brukerne blir involvert i avgjørelser som angår dem [27, 41].

Stigma kan virke negativt for både sosial- og personlig kapital gjennom at personen unngår kontakt med andre mennesker og isolerer seg [42-44]. Stigma kan i tillegg føre til lavere selvtillit og mestringstro [45], redusert livskvalitet og økt skamfølelse [38]. Negative holdninger i befolkningen kan i likhet føre til diskriminerende handlinger som rammer fysisk kapital, som tilgang til bolig eller arbeid [39, 46].

Selv om vi alle bærer ansvaret for sosial inkludering [47, 48], kan stigma motvirkes med offentlige initiativer som holdningskampanjer eller politiske føringer for offentlige virksomheter [40, 49-51]. Inkluderingsdugnaden fra 2018 er et eksempel på dette. Det offentlige kan videre bidra til økt bevisstheten til språket som tas i bruk og kunnskapen som legges til grunn når tilstanden rusavhengighet beskrives eller når personer med avhengighet omtales.

Kunnskap

Det siste forholdet på samfunnsnivå omhandler kunnskapen som legges til grunn for praksiser i hjelpeapparatet. Anbefalinger i faglige retningslinjer funderes i kunnskap fra studier om virkningsfulle intervensjoner. Samtidig er faktorer som erfaringskunnskapen vektlegger, underrepresentert når slike studier gjennomføres [52-55]. Den manglende representasjonen av brukergruppens perspektiv begrenser hvilke forhold og faktorer det etableres kunnskap om. Dette begrenser muligheten til å legge erfaringskunnskap til grunn for faglige anbefalinger, og dermed brukernes valgmuligheter i det formelle hjelpeapparatet [54-56].

En lignende tendens er at studier som undersøker hvordan det går med personer etter rusbehandling, sjelden kartlegger bestemte mestringsfremmende psykososiale forhold, sammenlignet med eksempelvis bruk av rusmidler [54, 56-59]. I likhet undersøkes sjeldent endring over tid, noe som begrenser tilgangen til kunnskap om endringsprosessen slik den i realiteten utfolder seg – som en prosess over tid [56].

En forutsetning for at brukerperspektivet i større grad representeres i intervensjonene som praksisfeltet tar i bruk, er at dette perspektivet inkluderes i kunnskapsproduksjonen. Som Brown and Ashford [3] understreker, er politikken og praksisene ikke bedre enn kunnskapen som legges til grunn. For at tilbudet skal gjenspeile brukergruppens ønsker og behov, anmoder Brown and Ashford [3] om å gi erfaringskunnskapen større plass i kunnskapsproduksjonen.

Referanser

1.      Griffiths, M., A 'components' model of addiction within a biopsychosocial framework. Journal of substance use, 2005. 10(4): p. 191-197.

2.      Verdens helseorganisasjon. Lexicon of alcohol and drug terms published by the World Health Organization. 2019 January 2^nd [cited 2019 2^nd January]; 

3.      Brown, A.M. and R.D. Ashford, Recovery-informed Theory: Situating the Subjective in the Science of Substance Use Disorder Recovery. Journal of Recovery Science, 2019. 1(3): p. 1-15.

4.      Heyman, G.M., Quitting Drugs: Quantitative and Qualitative Features. Annu. Rev. Clin. Psychol., 2013. 9(1): p. 29-59.

5.      Klingemann, H., M.B. Sobell, and L.C. Sobell, Continuities and changes in self-change research. Addiction, 2010. 105(9): p. 1510-1518.

6.      Willenbring, M.L., The past and future of research on treatment of alcohol dependence. Alcohol research & health : the journal of the National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 2010. 33(1-2): p. 55-63.

7.      Price, R.K., N.K. Risk, and E.L. Spitznagel, Remission from drug abuse over a 25-year period: Patterns of remission and treatment use. American Journal of Public Health, 2001. 91(7): p. 1107-1113.

8.      Landheim, A.S., Rusmiddelbruk - Forekomst, forløp og faktorer for recovery. Hva viser forskningen?, in Et bedre liv: historier, erfaringer og forskning om recovery ved rusmiddelmisbruk og psykiske helseproblemer, A.S. Landheim, et al., Editors. 2016, Gyldendal akademisk: Oslo. p. 30-44.

9.      Johnson, R. and R. Haigh, Social psychiatry and social policy for the 21st century ‐ new concepts for new needs: The ‘psychologically‐informed environment’. Mental Health and Social Inclusion, 2010. 14(4): p. 30-35.

10.    Cutcliffe, J.R., et al., Raiders of the Lost Art: A review of published evaluations of inpatient mental health care experiences emanating from the United Kingdom, Portugal, Canada, Switzerland, Germany and Australia. Int J Ment Health Nurs, 2015. 24(5): p. 375-85.

11.    Waldemar, A.K., et al., Recovery-oriented practice: Participant observations of the interactions between patients and health professionals in mental health inpatient settings. International Journal of Mental Health Nursing, 2019. 28(1): p. 318-329.

12.    Helsedirektoratet, Nasjonal retningslinje behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet. 2015.

13.    Verdens helseorganisasjon and FNs kontor for narkotika og kriminalitet, International standards for the treatment of drug use disorders: revised edition incorporating results of field-testing. 2020: Geneve.

14.    Granfield, R. and W. Cloud, Coming clean: overcoming addiction without treatment. 1999, New York: New York University Press.

15.    Cloud, W. and R. Granfield, Conceptualizing Recovery Capital: Expansion of a Theoretical Construct. Substance Use & Misuse, 2008. 43(12-13): p. 1971-1986.

16.    Laudet, A.B. and W.L. White, Recovery capital as prospective predictor of sustained recovery, life satisfaction, and stress among former poly-substance users. Substance Use & Misuse, 2008. 43(1): p. 27-54.

17.    White, W., Recovery management and recovery-oriented systems of care. 2008: Chicago.

18.    Best, D., Pathways to Recovery and Desistance. 2019: Policy Press.

19.    Granfield, R. and W. Cloud, Social context and "natural recovery": the role of social capital in the resolution of drug-associated problems. Subst Use Misuse, 2001. 36(11): p. 1543-70.

20.    Neale, J., S. Nettleton, and L. Pickering, Does recovery-oriented treatment prompt heroin users prematurely into detoxification and abstinence programmes? Qualitative study. Drug and Alcohol Dependence, 2013. 127(1-3): p. 163-169.

21.    Neale, J., et al., "You're all going to hate the word recovery by the end of this": Service users´ views of measuring addiction recovery. Drugs: education, prevention and policy, 2015. 22(1): p. 26-34.

22.    Neale, J., et al., Development and validation of ‘SURE’: A patient reported outcome measure (PROM) for recovery from drug and alcohol dependence. Drug and Alcohol Dependence, 2016. 165: p. 159-167.

23.    Davidson, L., et al., A Practical guide to recovery-oriented practice: Tools for transforming mental health care. 2009, New York: Oxford University Press. 249.

24.    Mee-Lee, D.A., T. McLellan, and S.D. Miller, What Works in Substance Abuse and Dependence Treatment, in The Heart & soul of change. Delivering what works in therapy, B.L. Duncan, et al., Editors. 2010, American Psychological Association: Washington, D.C. p. 393-418.

25.    Frank, V.A. and B. Bjerge, Empowerment in drug treatment: Dilemmas in implementing policy in welfare institutions. Soc Sci Med, 2011. 73(2): p. 201-208.

26.    Coffey, M., et al., Recovery-focused mental health care planning and co-ordination in acute inpatient mental health settings: a cross national comparative mixed methods study. Bmc Psychiatry, 2019. 19.

27.    Goodhew, M., J. Stein-Parbury, and A. Dawson, Consumer participation in drug treatment: A systematic review. Drugs and Alcohol Today, 2019. 19(2): p. 97-112.

28.    Hyde, B., W. Bowles, and M. Pawar, Challenges of recovery-oriented practice in inpatient mental health settings – the potential for social work leadership. Asia Pacific Journal of Social Work & Development (Routledge), 2014. 24(1/2): p. 5-16.

29.    Hyde, B., W. Bowles, and M. Pawar, 'We're Still in There'-Consumer Voices on Mental Health Inpatient Care: Social Work Research Highlighting Lessons for Recovery Practice. British Journal of Social Work, 2015. 45: p. 62-78.

30.    Helse- og omsorgstjenesteloven, Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. 2010, Helse- og omsorgsdepartementet.

31.    Manski, C.F., J.V. Pepper, and C.V. Petrie, Informing America's Policy on Illegal Drugs: What We Don’t Know Keeps Hurting Us. 2001, Washington, D.C.: National Academies Press.

32.    Crapanzano, K.A., et al., The association between perceived stigma and substance use disorder treatment outcomes: a review. Substance Abuse and Rehabilitation, 2019. 10: p. 1-12.

33.    Laudet, A.B., The road to recovery: where are we going and how do we get there? Empirically driven conclusions and future directions for service development and research. Substance use & misuse, 2008. 43(12-13): p. 2001-2020.

34.    McCallum, S.L., et al., ‘I’m a sick person, not a bad person’: Patient experiences of treatments for alcohol use disorders. Health Expectations, 2016. 19(4): p. 828-841.

35.    Luchenski, S., et al., What works in inclusion health: overview of effective interventions for marginalised and excluded populations. Lancet, 2018. 391(10117): p. 266-280.

36.    Goffman, E., Stigma: om afvigerens sociale identitet. 2. udg. ed. Stigma notes on the management of spoiled identity. 2009, Frederiksberg: Samfundslitteratur.

37.    Sheehan, L., K. Nieweglowski, and P.W. Corrigan, Structures and Types of Stigma, in The Stigma of Mental Illness - End of the Story?, W. Gaebel, W. Rössler, and N. Sartorius, Editors. 2017, Cham: Springer International Publishing: Cham. p. 43-66.

38.    Fraser, S., et al., Exclusion and hospitality: the subtle dynamics of stigma in healthcare access for people emerging from alcohol and other drug treatment. Sociology of Health & Illness, 2020. 42(8): p. 1801-1820.

39.    van Boekel, L.C., et al., Stigma among health professionals towards patients with substance use disorders and its consequences for healthcare delivery: Systematic review. Drug and Alcohol Dependence, 2013. 131(1-2): p. 23-35.

40.    Henderson, C., et al., Mental health-related stigma in health care and mental health-care settings. Lancet Psychiatry, 2014. 1(6): p. 467-82.

41.    Kortteisto, T., M. Laitila, and A. Pitkanen, Attitudes of mental health professionals towards service user involvement. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 2018. 32(2): p. 681-689.

42.    Can, G. and D. Tanriverdi, Social Functioning and Internalized Stigma in Individuals Diagnosed with Substance Use Disorder. Archives of Psychiatric Nursing, 2015. 29(6): p. 441-446.

43.    Zäske, H., The Influence of Stigma on the Course of Illness, in The Stigma of Mental Illness - End of the Story?, W. Gaebel, W. Rössler, and N. Sartorius, Editors. 2017, Springer International Publishing: Cham. p. 141-155.

44.    Dingle, G.A., T. Cruwys, and D. Frings, Social Identities as Pathways into and out of Addiction. Frontiers in Psychology, 2015. 6.

45.    Birtel, M.D., L. Wood, and N.J. Kempa, Stigma and social support in substance abuse: Implications for mental health and well-being. Psychiatry Research, 2017. 252: p. 1-8.

46.    Nieweglowski, K., et al., Exploring the public stigma of substance use disorder through community-based participatory research. Addiction Research & Theory, 2018. 26(4): p. 323-329.

47.    McKay, J.R., Making the hard work of recovery more attractive for those with substance use disorders. Addiction, 2017. 112(5): p. 751-757.

48.    Sommer, M., et al., Part II: Living Life: A Meta-Synthesis Exploring Recovery as Processual Experiences. International Journal of Environmental Research and Public Health, 2021. 18: p. 6115.

49.    Knaak, S., G. Modgill, and S.B. Patten, Key ingredients of anti-stigma programs for health care providers: a data synthesis of evaluative studies. Can J Psychiatry, 2014. 59(10 Suppl 1): p. S19-26.

50.    Kelly, J.F. and C.M. Westerhoff, Does it matter how we refer to individuals with substance-related conditions? A randomized study of two commonly used terms. International Journal of Drug Policy, 2010. 21(3): p. 202-207.

51.    Ashford, R.D., et al., Recovery dialects: A pilot study of stigmatizing and nonstigmatizing label use by individuals in recovery from substance use disorders. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 2019. 27(6): p. 530-535.

52.    Fischer, J.A., A.M. Roche, and V. Kostadinov, Operationalising the quality of life construct in studies of alcohol and drug residential rehabilitation programme clients: A systematic review. Drug Alcohol Rev, 2019. 38(6): p. 674-689.

53.    McDaniel, J.M., et al., Interdisciplinary Expansions: Applying Recovery-Informed Theory to Interdisciplinary Areas of Recovery Science Research. Alcoholism Treatment Quarterly, 2020. 38(4): p. 457-469.

54.    Alves, P., C. Sales, and M. Ashworth, Does outcome measurement of treatment for substance use disorder reflect the personal concerns of patients? A scoping review of measures recommended in Europe. Drug and alcohol dependence, 2017. 179: p. 299-308.

55.    Richardson, G.B., T.N. Blount, and B.S. Hanson-Cook, Life History Theory and Recovery From Substance Use Disorder. Review of General Psychology, 2018. 23(2): p. 263-274.

56.    Bjornestad, J., et al., How often are outcomes other than change in substance use measured? A systematic review of outcome measures in contemporary randomised controlled trials. Drug and Alcohol Review, 2020. 39(4): p. 394-414.

57.    Wiessing, L., et al., Large variation in measures used to assess outcomes of opioid dependence treatment: A systematic review of longitudinal observational studies. Drug and Alcohol Review, 2018. 37: p. S323-S338.

58.    de Andrade, D., et al., The effectiveness of residential treatment services for individuals with substance use disorders: A systematic review. Drug and Alcohol Dependence, 2019. 201: p. 227-235.

59.    Johannessen, D.A., T. Nordfjærn, and A.Ø. Geirdal, Change in psychosocial factors connected to coping after inpatient treatment for substance use disorder: a systematic review. Substance Abuse Treatment, Prevention, and Policy, 2019. 14(1): p. 16.