Legemiddelavhengighet den nye folkesykdommen - er det egentlig sånn?

Av Arild Knutsen, leder i Foreningen for human narkotikapolitikk, FHN

17. oktober arrangerte Helsedirektoratet en konferanse om legemiddelavhengighet med tittelen “Den skjulte folkesykdommen”. Bakgrunnen for konferansen begrunnes i at bruken av smertestillende legemidler har økt med om lag 33 prosent de siste ti årene.

Helsedirektoratet har en oppfatning om at terskelen for å gi smertestillende, som Paracet og Ibux, til barn og ungdom blir stadig lavere, og at deres evne og holdning til å tåle smerte er i ferd med å svekkes. Og parallelt med at bruken av smertestillende legemidler øker generelt, viser tall fra dødsårsaksregisteret at såkalt reseptbelagte legemidler med morfinstoffer er den viktigste årsaken til overdosedødsfall.

Det beskrives en utvikling der unge tar stadig mer smertestillende og mot alle slags vondter. Og at det er i ferd med å dannes holdninger i samfunnet om at man kan ta en pille mot alt, istedenfor å takle det og danne en robusthet mot naturlige vondter i livet. Denne utviklingsbeskrivelsen finner de naturlig å sette i sammenheng med at voksne går til legen for å få smertestillende mot vondter som oppstår med årene. Da står ofte såkalt mildere og sterke opiater på menyen. Opiater er morfinstoffer som i verste fall kan føre til avhengighet eller overdose. 

Helsedirektoratets konferanse ble avholdt i den ærverdige Samfunnssalen på Arbeidersamfunnets plass og ble høytidelig åpnet av både helse- og omsorgsminister Ingvild Kjerkol og helsedirektør Bjørn Guldvog. Så fikk vi tre hovedforedrag. Ett om hva smerte er, på godt og vondt. Ett om at vi tåler mindre smerte enn før og bør tåle mer. Og ett om mengden bruk av smertestillende de siste 20 årene.

Storsatsing fra helsemyndighetene

Dette er en storsatsing for helsemyndighetene. Det eksisterer stor bekymring for at vi kan få en tilsvarende opioidepidemi som i USA. Der har mer enn èn million mennesker dødd av overdoser, de fleste av opioider som Oxycontin, siden år 2000.

I Norge har vi helt andre reguleringsordninger og mekanismer enn i USA. I 2022 døde 321 mennesker av overdose. Dette er 74 flere dødsfall enn i 2021, men ti færre enn i 2020. Selv om innsatsen mot heroinoverdoser har gitt gode resultater, er antallet overdoser stadig stabilt, fordi det samtidig har vært en økning i overdoser som skyldes andre opioider.

Fra 2016 har sterke smertestillende vært den vanligste årsaken til overdosedødsfall i Norge. Nå varsler helsemyndighetene at det kommer tiltak for å forebygge overdoser på andre opioider enn heroin. Både som ledd i videreføringen av den nasjonale overdosestrategien og som del av regjeringens varslede forebyggings- og behandlingsreform. 

Feil bruk har alvorlige konsekvenser

Det er prisverdig at helsemyndighetene belyser utfordringene med bruken av smertestillende legemidler. Når folk trenger opioider er disse medikamentene en velsignelse. Samtidig har feilbruk svært alvorlige konsekvenser.

Derfor er det viktig at leger pålegges å fortløpende evaluere medisinbruken og at pasienter gis kunnskap om alternativer til smertestillende legemidler for å få økt verdighet i livet. Og kanskje kan myndighetene bruke apotekordningen og fastlegeordningen til å sikre at slike legemidler ikke skrives ut i unødvendig store mengder.

Det er statistiske forskjeller mellom de som døde av heroinoverdoser og de som døde av andre opiater. Sistnevnte gruppe var eldre og oftere kvinner. Og de hadde en høyere forekomst av kroniske smerter og kreftsykdom. De hadde også noe sjeldnere mentale lidelser, eller tidligere kjent avhengighetshistorie, enn i den andre gruppen.

Forskrevet eller salg?

Det er svært viktig å ta med i beregningen at stort mer enn det vet vi ikke om forskjellene. Det er ikke kjent om de andre opioidene har blitt foreskrevet eller om det dreier seg om andre opiater som selges på det illegale markedet på linje med heroin. Disse kan være smuglet til landet og de kan være fabrikkert.

Politiet jobber som kjent særlig opp mot kjente rusmiljøer og mot unge i fattigere byområder for å ta beslag i ulovlige rusmidler. I første halvår 2023 gjorde de 279 beslag av andre opioider enn heroin. Det var flest beslag av Tramadol, etterfulgt av oksykodon og buprenorfin. Det ble også tatt beslag i metadon, fentanyl, morfin, opium og kodein. Det er ikke gjort kjent om de har undersøkt i hvilken grad dette var foreskrevet i Norge, smuglet eller fabrikkert. Det er altså flere typer morfinstoffer i omløp på det illegale markedet. I mer og mindre kjente rusmiljøer og ved handel på internett.

Den største andelen av de som har avhengighetsutfordringer, utgjør ikke en del av de kjente rusmiljøer. De benytter seg ikke av lavterskeltjenester, og kan sjelden være åpne om avhengighetsutfordringer overfor helsevesenet. De bruker sjeldnere sprøyter og foretrekker snarere piller enn pulver.

Det er den store majoriteten avhengige, de som stadig har alt å miste på å stå fram. Som risikerer å miste førerkort, jobb, sosialt nettverk og som kan få store familiære utfordringer. I denne gruppen er det oftere kvinner og folk med minoritetsbakgrunn og generelt mindre omfattende psykisk helseproblemer.

Den aller største utfordringen når det gjelder avhengighet, er at det for svært mange er uhyre vanskelig å komme til det punkt at man definerer seg selv som avhengig av medisiner. Dette gjelder både de som får medisiner fra lege og de som skaffer seg det på andre måter. De betegner gjerne funksjonen av bruken som lindring og vil neppe se seg forstått av et helsevesen som derimot kaller det for “rus”.

Er ikke "en sånn"

De kan ikke identifisere seg som “en sånn”. Slik media i mange tiår har fremstilt avhengige, med betegnelsene “narkomane” og “rusmisbrukere”: Med knekk i knærne og skitne hender som holder sprøyter med heroin, med sovepose under armen, rufsete hår og boblejakker fra 70-tallet.

Denne andre gruppen avhengige ble ikke nevnt på Helsedirektoratets konferanse. Derimot fikk vi servert èn smertepasients historie, som handler om en ressurssterk kvinne som har fått vanedannende legemidler og ble sterkt avhengig. Hun beskrev det som et sjokk å bli lagt inn til nedtrapping, for der var det bare “sånne narkomane”. Så hun gråt i mange dager bare av å bli plassert sammen med dem, kunne hun fortelle.

Med denne konferansen konstruerte helsemyndighetene en blindsone mellom tungt rusavhengige som benytter seg av lavterskeltjenester og vanlige etablerte mennesker som oppnår iatrogent avhengighetssyndrom.

Slik unngås utfordringene med å adressere stigma og med at helsevesenet ikke når fram til en større andel av de med alvorlige avhengighetstilstander i sitt “rus”behandlingssystem. Dermed står vi igjen med noe så enkelt som at det er bruken og tilgjengeligheten som er problemet og som må reduseres.

Helsedirektoratet har hatt fokus på dette med forskrivning i flere år. Med to lange prosesser for å endre nasjonal veileder for bruk av opioider ved behandling av langvarige ikke-kreftrelaterte smerter, ved å gjennomgå blåreseptordningen fordi opioider ofte ikke egner seg til langtidsbruk mot smerter og på en rekke andre områder. Signalet om at helsemyndighetene ønsker endringer i forskrivningspraksis, har nådd de aller fleste leger. 

Helsedirektoratet påpeker gjerne at de som allerede får opioider fra legen skal behandles med god omsorg. Samtidig er det grunn til å spørre seg om deres fokus på problemstillingen kan ha utilsiktede konsekvenser.

Forskrivning kommer til å øke

Forskrivning av smertestillende medikamenter bør forventes å øke. Fordi befolkningen øker og vi er i begynnelsen av en eldrebølge. Stadig flere trenger kirurgi og stadig flere overlever kreftbehandling.

Til tross for denne utviklingen, har forskrivningen av opioider faktisk gått ned de siste årene. Og dette ble fremstilt som en overraskende god nyhet på konferansen. Jeg synes ikke det bør tolkes som noe positivt.

Unnlater å gi god smertebehandling

Alternativet til opiater, uavhengig av årsaken til at man trenger det, er oftest et sant helvete. Petter C. Borchgrevink er overlege/avdelingssjef ved Avdeling for smerte og sammensatte lidelser ved St. Olavs hospital. Han uttalte til Dagens Medisin i januar at noen leger nå er så redde for opioidene at de unnlater å gi god smertebehandling ved sterke smerter, for eksempel etter operasjoner og ved smerter på grunn av aktiv kreftsykdom. Da kan man bare forestille seg hvordan de samme leger agerer dersom noen av deres pasienter vedgår å ha oppnådd en avhengighet. 

Jeg tillater meg å stille spørsmål ved både tittelen på konferansen og begrunnelsen for den. Bruken av smertestillende har riktignok gått opp de siste årene, men det dreier seg i hovedsak om Paracet og Arcoxia (som lindrer symptomer på artrose, revmatoid artritt og bekhterevs sykdom). Og forbruket er størst i alderen over 70 år.

Det at unge, særlig jenter, bruker mer smertestillende og oftere blir lagt inn med forgiftninger av reseptfrie smertestillende, er snarere et symptom på at stadig flere unge (kvinner) har vansker i livet enn det er et symptom på uheldige holdninger til medisinbruk som må til livs. 

Måten utfordringene blir fremstilt av helsemyndighetene, minner om hvordan narkotikaproblemer ble forstått og fremstilt på 1960-tallet. Da var det kun mengden bruk, holdningene til bruken og tilgjengeligheten som ble problematisert. Før man etter mange tiår åpnet øynene for at det er de bakenforliggende problemene man bør til livs og i tillegg innså at medisinene bør gjøres mer tilgjengelig til medisinsk bruk for veldig mange av disse. Som substitusjonsbehandling. 

Ifølge Apotekforeningen har forskrivningen av opioider gått ned med 18 prosent siden 2014. Dette er en sterk indikasjon på at de generelle holdningene til bruk av smertestillende ikke har noe å gjøre med antallet som går til lege for opiater og at mange lider unødvendig.

Verre med alle i verden som ikke har tilgang på opiater

Hvis bruk av opiater på noen måte skal kunne fremstilles som noe så utbredt som en “skjult folkesykdom”, bør man snarere gjøre det ved å vise solidaritet med de 85 prosent av verdens befolkning som ikke har tilgang til opiater. Det dreier seg i hovedsak om de delene av verden der man trenger det mest og er en konsekvens av den globale krigen mot narkotika.

Forresten var det ikke en eneste som nevnte alkohol på hele konferansen, som om ikke det bør problematiseres og advares mot i forbindelse med bruk av sterke smertestillende. Alkoholen utgjør også en blindsone ved at den er så sosialt akseptert at de fremste fagfolk og helsemyndigheter overser at det er stoffet som potenserer effekten av smertestillende mest og lettest kan bidra til ulykker og overdoser.