— Legemiddelavhengighet med bismak

Anne Marciuch, psykologspesialist og postdok i NOR-APT studien; Norwegian addiction, pain and trauma study, avd. rus og avhengighet, Akershus universitetssykehus

17. oktober ble det arrangert en konferanse om legemiddelavhengighet i regi av helsedirektoratet. Mye av fokuset var også på smerter og smertebehandling, siden dette i mange tilfeller blir regnet som utgangspunktet for problematisk bruk av legemidler og utvikling av legemiddelavhengighet. Selv om konferansen hadde flere interessante momenter, var noe av budskapet problematisk.

Arild Knutsen, leder i Foreningen for human narkotikapolitikk, har allerede kommentert på konferansen i Rus & Samfunn. Han har også berørt punktet jeg ønsker å gå nærmere inn på, nemlig det kunstige skillet mellom «dem»; de rusavhengige, og «oss»; «vanlige folk» som er så uheldige å utvikle en legemiddelavhengighet. Selv om dette skillet forhåpentligvis ikke var intensjonen, er det ikke å komme bort fra at det var der. 

Bakgrunnen for konferansen var i stor grad knyttet til den presenterte økningen i bruk av smertestillende opioider, og bekymringen, som er lett å dele, for «amerikanske tilstander», dvs. en opioidepidemi, i Norge, knyttet til omfang av bruk, og konsekvenser av, smertestillende opioider. Det ble presentert tall for en generell økning i bruk av smertestillende som ibux og paracet, særlig blant unge, kanskje knyttet til en tendens i tiden der man ønsker «medisinere bort» alt som er vondt. Og det ble stilt spørsmål ved om vi blir for dårlige til å håndtere og akseptere smerte som en del av livet. Samtidig ble det påpekt at for lite bruk av opioide smertestillende kan være vel så problematisk som for mye. Så langt så vel.

Det noe problematiske startet imidlertid ved bolken som fokuserte på avhengighet, og det jeg oppfattet som et skille mellom «vanlig» (rusmiddel) avhengighet og legemiddelavhengighet. Kort beskrevet må en person fylle minst 3 av 6 kriterier for å få diagnosen «avhengighetssyndrom»; 1) sterk lyst eller tvang til å innta stoffet, 2) problemer med å kontrollere inntaket (starte/slutte/begrense inntaket), 3) abstinenser dersom bruken avsluttes eller reduseres, 4) toleranseutvikling, 5) økende likegyldighet overfor andre gleder/interesser, 6) økende tid brukt på å skaffe, bruke, komme seg etter bruk av stoffet. I tillegg opprettholdes bruken til tross for at den har åpenbare skadelige konsekvenser.

Det ble raskt sagt at de fysiske symptomene ved opioidbruk var noe alle som brukte opioider over noe tid ville oppleve, slik at akkurat abstinenser, og også toleranseutvikling ikke hjalp stort i å skille medikamentavhengighet og annen avhengighet. Men hvorfor skulle vi ønske skille?

Pasienter som har fått utskrevet, og så stadig ber om nye resepter på smertestillende, ble presentert som noe legen bør være oppmerksom på – men som noe annet enn rusmiddelavhengige «narkomane», og ikke noe som nødvendigvis rettferdiggjorde en avhengighetsdiagnose. Men hvorfor ikke, og hvordan er de i essens forskjellige? Og i den grad det er en forskjell – er den såpass stor at vi kan rettferdiggjøre at måten vi møter personer med hhv. legemiddel- og rusmiddelavhengighet, forskjellig, både i samfunnet, og mtp. smertebehandling?

Pasienthistorien som ble presentert på konferansen, selv om den var sterk og reiste noen interessante spørsmål, underbygget dessverre også et slikt skille. Det ble beskrevet hvor opprivende det var å bli plassert sammen med, og sett på som en narkoman. Og selv om det er lett å forstå denne opplevelsen, burde det egentlig si oss mer om hva som møter personer med rusmiddelavhengighet enn å vekke medfølelse med hvordan det er å bli «stemplet som narkoman», når man, satt på spissen, «bare er legemiddelavhengig.» Som Knudsen skriver, ved å skape et skille mellom «oss» og «dem», blir eventuelle utfordringer med å skulle adressere og ta innover seg det massive stigma gruppen personer med rusmiddelavhengighet møter, unngått.

En forståelse av rus/medikamentbruk som «lindring» eller respons på utfordringer, enten det er fysiske smerter, abstinenser, psykisk smerte eller underliggende psykiske vansker, synes mer hensiktsmessig

Betraktninger rundt avhengighet som fenomen ble dessverre heller ikke tatt opp på konferansen. Dette kunne kanskje bidratt til refleksjoner rundt om «de» er så veldig forskjellig fra «oss». Det er en grunn til at mennesker handler som de gjør, og våre forsøk på å løse vanskeligheter er i all hovedsak rasjonelle der og da – men kan bli problematiske på sikt. En kompliserende faktor når løsningen er bruk av midler med vanedannende/narkotisk virkning er utviklingen av avhengighet, og alt som følger med av biologiske, psykologiske og sosiale faktorer og vansker. En forståelse av rus/medikamentbruk som «lindring» eller respons på utfordringer, enten det er fysiske smerter, abstinenser, psykisk smerte eller underliggende psykiske vansker, synes mer hensiktsmessig, og utvider forståelsen av fenomenet avhengighet som noe allmennmenneskelig. Dette allmenngyldige er viktig å fokusere på – både i kampen mot stigma og marginalisering av gruppen rusmiddelavhengige – men også for å sikre bedre og mer målrettet behandling. Få begynner med, eller blir avhengige av midler med potensiell rusvirkning (det være seg illegale rusmidler eller legale medikamenter) uten noen som helst grunn. Vil vi ikke være mer tjent med å snakke om avhengighet – og konsekvensene av den – uansett hvorfor man startet? Individuelle tilpasninger vil alltid være viktig, og selv om gruppen som utvikler avhengighet til legemidler vil kunne trenge spissede tilnærminger, og møte spesielle utfordringer bør ikke dette gjøre at rusmiddelavhengighet forstås som noe «helt annet.»

Det er ingen tvil om at smerter, og hvordan vi som samfunn forholder oss til smerter, er et viktig fokusområde, også koblet til risiko for utvikling av avhengighet. Imidlertid er forekomsten av smerter interessant sett også fra avhengighetsfeltet; og ikke bare med utgangspunkt i personer som har smerter og utvikler avhengighet. I så måte viser preliminære tall fra NOR-APT studien at smerter er en viktig problemstilling blant pasienter i avhengighetsbehandling, og da i alle rusbruksgrupper, ikke bare de som bruker opioider og alkohol. Adekvat smertebehandling også av personer med en primær avhengighetslidelse vil da også være viktig. Vi trenger mer kunnskap om hvordan smerter, psykisk helse og rusmiddelbruk henger sammen, og vi trenger en utvidet forståelse av smerter og avhengighet, og målrettet behandling der begge opptrår sammen.

Fokuset på oss og dem – de «narkomane», som noe helt forskjellig fra oss som har vært så uheldige å utvikle avhengighet fordi vi hadde vondt, er i beste fall tvilsom, og kan ellers beskrives som svært problematisk. Det flytter fokus vekk fra marginaliseringen og stigmatiseringen gruppen rusmiddelavhengige opplever, og fra tiltak som felles vil kunne være nyttige for personer med avhengighetslidelser, det være seg rusmiddelavhengighet eller medikamentavhengighet.