— Nå kan man ikke lenger avfeie folk

Lederen i proLAR Nett er en av flere som har mottatt den nye retningslinja for Lar med å gi helsemyndighetene kred for flere positive endringer:

– Hvis helseforetaka rundt i landet klarer å implementere det som står i anbefalingene, er det mye bra i denne retningslinja som vil bedre hverdagen til pasientgruppa. Men det er mange inngrodde holdninger jeg er redd det ikke er lett å endre på, sier Ronny Bjørnestad, som også er tydelig på at han anerkjenner at det det mange dilemmaer å ta hensyn til i utarbeidelsen av ei sånn retningslinje, fordi det er mange krevende hensyn å ta. Du kan lese flere kommentarer fra Bjørnestad lenger ned i artikkelen.

Statssekretær: — Mer fleksibilitet og brukermedvirkning

– Vi håper at de nye retningslinjene vil gi mer fleksibilitet og brukermedvirkning for pasientene i Lar, og at flere har nytte av selve behandlingen. Den må utformes på brukernes premisser om den skal være effektiv, sa statssekretær i Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) Ellen Rønning-Arnesen på lanseringsseminaret for revidert nasjonal faglig retningslinje for behandling ved opioidavhengighet (Lar-retningslinja) på tirsdag.

 Det er ca 8200 personer i Lar, og statssekretæren er veldig fornøyd med at retningslinja nå har tatt opp i seg lavterskel-Lar, for at flere som trenger det lettere kan komme inn i systemet. Hun bedyret at regjeringa har store ambisjoner om å videreføre politikken på rusfeltet.

Lar-behandling - en balansekunst 

Thomas Clausen, senterleder ved Seraf (Senter for rus og avhengighetsforskning) deltok også på lanseringsseminaret, og kunne fortelle at Seraf skal drive følgeforskning på retningslinja i tre år. Der skal de følge opp Lar-ledere, behandlere, pasienter og andre relevante parter, og undersøke endringer i behandling og utfall. Norsk Lar har i internasjonal sammenheng veldig gode resultater, sier Clausen, og håper den fortsatt vil ha det også etter implementeringa av den nye retningslinja.

Clausen beskriver Lar-behandling som balansekunst, hvor det nå synes som det har skjedd en moderat forskyving av pendelen – fra litt for stor vekt på forsvarlighet og sikkerhet til en større vekt på brukermedvirkning, livskvalitet og mestring. Hvis vi forstår Clausen rett er den perfekte balansen mer midt imellom enn dit vi har kommet nå, altså at pendelen nå har slått ut litt for langt ut til den andre sida. 

Brukeren har ikke alltid rett 

Helge Waal, professor emeritus og den første lederen av Seraf, var langt mer tydelig på dette da han tok ordet nesten helt på slutten av seminaret. Han ville ha fram «elefanten i rommet som ingen snakker om her» – det at brukerne ikke alltid har rett. Han er enig i at brukerinnflytelsen tidligere har vært alt for liten, og at det har vært hårreisende passivt når det gjelder å ta i bruk for eksempel individuell plan.

– Men behandlere må også kunne si nei – si at «Du har ikke rett. Det du ønsker deg er ikke bra for deg». Dette står det lite om i retningslinja, påpeker han som var den som for omtrent tjue år sia fikk Lar til Norge.

Leder i Prolar Nett, Ronny Bjørnestad sa seg enig i det – vi har ikke alltid rett, og ja mange ønsker seg ting de ikke har godt av, og forsvarlighet er viktig, men han mener det likevel er en større vekt av pasienter som har blitt underbehandla i Lar, og mange som ikke har blitt tatt på alvor med de plagene de har, og han mener at det har vært mange unødvendige kamper.

– Nå er det i alle fall rom for å snakke om tilleggsmedisinering. Det er en viktig endring, mener han. 

Prosjektleder for Lar-retningslinja, Christian Ohldieck, kommenterte også Waals elefant og understreket at det er legene som har beslutningsmyndighet i Lar. Det blir lagt stor vekt på brukermedvirkning, men vi er ikke over i brukerstyring, og det skal ikke krysses noen forsvarlighetsgrenser, bedyrer han.

– Men medvirkninga skal være reell, og det kan være krevende.

Waal kritiserte også skarpt både Helsedirektoratet og departementet for passivitet når det gjelder naltrekson. At dette ikke er å få i Norge er kun et forretningsmessig spørsmål for legemiddelfirmaene som mener de vil tjene for lite på det norske markedet. At det er kapitalkreftene som skal få styre dette, må ikke departementet finne seg i, mener han.

Mye klarere om bivirkninger 

Da høringsfristen til utkastet for revidert Lar-retningslinje gikk ut i september i fjor, snakka Rus & Samfunn blant andre med Geir Ebbestad fra Aker Universitetssykehus (A-hus) og med Ronny Bjørnestad om hva de mente om utkastet (les artikkelen her). Begge var involvert i høringsinnspill, og begge hadde kritiske innvendinger til utkastet.

Etter lanseringa av den endelige versjonen har vi snakka med dem igjen, og nå synes de den har blitt mye bedre.

Ebbestad, som er avdelingsleder ved Avdeling rus- og avhengighet, sleit blant annet litt med tolkninga av noen av anbefalingene i utkastet – særlig hvordan dette med bivirkninger skulle tolkes. Det synes han er mye tydeligere nå.

– Dette har i det heletatt blitt ei god faglig retningslinje – mer i tråd med den tida vi lever i sammenlikna med retningslinja fra 2010. Den er god når det gjelder brukermedvirkning og individuelle vurderinger, og jeg synes den gir et signal om at Lar ikke er noe ekstraordinært – den vanliggjør Lar som en del av behandlingsrepertoaret vi har, og bidrar til å ta bort tabuer. I alle fall er den et skritt i riktig retning.

Bjørnestad var også blant dem som mente at dette med bivirkninger og kriteriene for å bytte Lar-medikament, var altfor utydelig i utkastet. Nå mener også han dette er skrevet mye bedre ut 

– Nå kan man ikke lenger avfeie folk som melder om bivirkninger. Det er et krav om at dette skal journalføres og kartlegges grundig. Det er mye mer fokus nå på at folk må bli tatt på alvor, sier han, og vil gi kred til Helsedirektoratet for å ha jobba bra med retningslinja, og med integrering av høringsinnspillene.

Tempo ikke nødvendigvis et kvalitetsstempel 

Ebbestad trekker også fram som veldig positivt at retningslinja også tar opp i seg somatisk helse, levevaner og levekår for denne gruppa pasienter. At lavterskel-Lar er integrert i retningslinja synes han også er positiv, men er glad for at den også problematiserer at tempo i seg sjøl ikke nødvendigvis er et kvalitetsstempel.

– Lavterskel-Lar kan også resultere at man kommer for raskt inn i Lar. Enklere og raskere, ja – men det er viktig at det er de riktige pasientene som kommer inn. Dette er det nevnt i retningslinja at man må være oppmerksom på.

Også Bjørnestad synes det er bra at lavterskel-Lar har kommet inn i retningslinja, men undrer seg over at dette er skrevet ut som om det er et tilbud som alle kan få i hele landet. For de fleste kommuner har ikke dette tilbudet, det er foreløpig bare Oslo (Lasso), Bergen og Stavanger som har etablert lavterskel-Lar.

Vil ha levometadon inn i hovedanbefalinga 

Ebbestad er også positiv til at levometadon i den endelige versjonen, vurderes som mer likeverdig med ordinær metadon, fordi det er bra med flere valgmuligheter på Lar-menyen. Men han påpeker at dette stiller større krav til behandlerens vurderinger og til relasjonen mellom behandler og pasient, og til medikamentsikkerheten.

– Det gir et større mulighetsrom, men også noen utfordringer, påpeker han. 

Bjørnstad undrer seg over at det ikke er gjort tydelig i hovedanbefalinga at dette medikamentet nå er likestilt med ordinær metadon.

– Det burde stå metadon, levometadon og buprenorfin i hovedanbefalinga, mener han.
På lanseringsseminaret påpekte han i tillegg at det fortsatt er stor frykt for morfintabletter blant behandlere. I retningslinja er dette medikamentet kun anbefalt hvis metadon og buprenorfin gir alvorlige bivirkninger – og grunnen som blir oppgitt er at det er for dårlig kunnskapsgrunnlag for dette medikamentet brukt i Lar.

Bjørnestad oppfordrer Helsedirektoratet til å ta initiativ til en oppfølgingsstudie av dem som får morfintabletter, så ikke dette kunnskapsargumentet kan brukes i all evighet mot et medikament som så mange har god nytte av.

For langsom opptrapping 

Blant de viktigste endringene fra utkast til endelig versjon, er etter Bjørnestads mening at Lar-behandlinga nå er tettere kopla til pakkeforløpet og andre retningslinjer og strategier som handler om rehabilitering og ikke bare medisinsk behandling. Altså at r’en i Lar har blitt synligere.

 – Lar pasienter har også behov for andre tjenester på feltet, og vi tror det er viktig å få frem dette tydelig, sier han.

Det han ikke er så fornøyd med er opptrappingsplanen på Lar-medikamentene. Den er beskrevet raskere nå enn i utkastet, men det går fortsatt for sakte, det er fortsatt for lav startdose. Det gjør at brukere forblir abstinente i oppstartfasen med risk for at de dropper ut av Lar før de har begynt, mener han.

– Sjøl fikk jeg 100 mg metadon første dagen da jeg starta «avrusing» i Danmark. Da hadde jeg sjølsagt høy toleranse, men dette hjalp meg godt i gang.  Vi var under observasjon bare første timen. Dette var standard praksis og ingen døde av det. Der var prinsippet at oppstarten skulle være smidig, og at du er frisk under hele opptrappinga. Under kontrollerte former kunne de i allefall begynt på 50 mg her i Norge, sier han litt oppgitt.

Viktig med brukerundersøkelser 

At Prolar Netts egne brukerundersøkelser blir vist til såpass mye i den endelige versjonen er Ronny Bjørnestad veldig forøyd med, og han mener at det viser at denne type undersøkelser er viktige og nyttige. Ellers mener han retningslinja tar tak i mange av de store utfordringene pasientene har etterspurt og bedt om endringer på, og synes det skal bli spennende å se hvordan praksis blir framover.

– Hvis helseforetaka rundt i landet klarer å implementere det som står i anbefalingene, er det mye bra i denne retningslinja som vil bedre hverdagen til pasientgruppa. Men det er mange inngrodde holdninger jeg er redd det ikke er lett å endre på. Og de blir vanskelige å endre dersom ikke dette er veldig tydelig.

Men han anerkjenner at det det mange dilemmaer å ta hensyn til i utarbeidelsen av ei sånn retningslinje, fordi det er mange krevende hensyn å ta.

Geir Ebbestad ser også at dette har blitt et godt verktøy i den kliniske hverdagen, men det er ikke før den kommer i faktisk bruk at man ser hvilke utfordringer som dukker opp, tror han. Han påpeker også at det er ulike forutsetninger og store variasjoner mellom kommunene, og at vi dermed ikke kan ha for stramme retningslinjer ala prosedyrebeskrivelser, som må følges.

Vil du lese flere artikler om LAR? Her er en temaside i Rus & Samfunn hvor alle artiklene om LAR er samlet.