-Et redaksjonelt uavhengig magasin om rusfeltet

Ronny Bjørnestad er leder i proLAR Nett. Foto: Lena Eidem
Ronny Bjørnestad er leder i proLAR Nett. Foto: Lena Eidem

Ny LAR-retningslinje: Ønsker den mer liberal

– Den reviderte LAR- retningslinja er tydeligere på brukermedvirkning enn den forrige, men vi synes fortsatt den bærer preg av mistillit til denne pasientgruppa, sier Ronny Bjørnestad, leder i proLAR Nett. Det er det ikke alle høringssvar som er enige i – noen snarere tvert imot.

Høringsfristen for revidert Nasjonal faglig retningslinje for behandling av opioidavhengighet har gått ut, og de fleste av de 59 høringssvara støtter i hovedsak anbefalingene, særlig styrkinga av brukermedvirkninga. (Her kan du lese om utkastet til ny retningslinje som ble sendt ut på høring 3. juni).

Men de fleste høringssvara har også mange gjennomarbeida og konstruktive innvendinger. Og de spriker i ulike retninger. Flere høringsinstanser påpeker risikoen for overdoser utafor LAR-systemet. A-hus skriver blant annet at «fokuset på pasientens rettigheter kan bli for dominerende, og at et nødvendig fokus på pasientenes ansvar og plikter ikke får tilstrekkelig oppmerksomhet». Du kan lese mer om synspunktene til A-hus lenger ned i saken.

ProLAR Nett står for mange av innvendingene til utkastet, innvendinger som også går igjen i mange av de andre innspilla. For eksempel ønsker også Kirkens Bymisjon seg større grad av tillit inn i anbefalingene.

Farlig langsom opptrapping 

Den kanskje viktigste innvendinga fra proLAR Nett er at opptrappingsplanen på LAR-medikamentene er for langsom.

– Det er en stor fare for drop-out allerede her, sier leder Ronny Bjørnestad. Det er for lave doser over for mange dager. Mange blir desperate og faren for avbrudd er stor. For noen har det gått veldig galt. Organisasjonen mener forsvarlighetsprinsippet blir brutt her, på tross av at det er forsvarlighet som er intensjonen – altså frykten for for store doser, for fort.

Sånn Bjørnestad ser det er det ingen store nyheter i dette retningslinjeutkastet.
Den er først og fremst blitt en skriftliggjøring av mye som allerede blir praktisert – særlig dette om morfintabletter og levometadon, som har blitt brukt i flere år allerede mange steder ( se egen artikkel i Rus & Samfunn om utkastet til ny retningslinje)

— De bør ganske raskt sette i gang arbeidet til enda en revisjon – for å komme ordentlig videre, mener proLAR-lederen.

Legger opp til ulik praksis 

Men morfintabletter og levometadon som er dobbelt så potent som vanlig racemisk metadon, skal bare vurderes «ved utilstrekkelig effekt eller alvorlige bivirkninger».

– De henviser til at det ikke er forska nok på disse medikamentene, og at de derfor ikke kan være blant førstevalga, men hvorfor setter de ikke i gang et forskningsprosjekt? Hvor er viljen til å gjøre det? Hvis det ikke skjer vil jo det samme argumentet om manglende kunnskapsgrunnlag komme i neste revisjon også …

ProLAR Nett tror dette mer handler om kontroll enn forskning, og er blant de elementene, i retningslinja som røper at mistilliten fortsatt råder i LAR-systemet, sånn de ser det. For hvordan skal man dokumentere disse bivirkningene for å få bytte medikament, spør han. LAR-pasienter erfarer nemlig at når de melder om bivirkninger blir dette ofte tatt veldig lett på, og ikke engang journalført.

Og hva skal regnes som alvorlig bivirkninger – hvem skal bestemme hva som oppleves som alvorlig for pasienten? spør han videre. Det står det ingenting om.

Etterlyser pasientens ansvar 

Denne utydeligheten er også noe som bekymrer avdelingsleder ved Avdeling rus- og avhengighet ved Akershus Universitetssykehus (A-hus), Geir Ebbestad, men litt fra den andre kanten. A-hus, og flere høringsinstanser med dem, uttrykker også at de sliter litt med tolkninga av anbefalingene noen steder – særlig hvordan dette med bivirkninger skal tolkes.

I høringsinnspillet står det at «fokuset på pasientens rettigheter kan bli for dominerende, og at et nødvendig fokus på pasientenes ansvar og plikter ikke får tilstrekkelig oppmerksomhet». A-hus synes det er bra at utkastet til den reviderte retningslinja understreker brukermedvirkning, individuelle vurderinger og mer verdighet til LAR-pasientene, men Ebbestad forteller om pasienter som ikke følger opp – som ikke møter opp når de skal, bruker preparatene uforsvarlig eller selger dem på dopmarkedet, og at de til nå har vært ganske restriktive med metadontabletter, langtidsvirkende morfintabletter og levometadon.

Redd for overdoser utafor LAR-systemet 

Denne forsiktigheten deler de med mange andre LAR-behandlere rundt i Norge. Grunnen er at disse medikamentene, som i og for seg innebærer mye positivt for pasientene sånn han ser det, er at de også gir et større potensiale for videresalg. Dermed øker faren for overdosedødsfall utafor LAR-systemet.

– En må derfor balansere brukervennlighet opp mot forsvarlighet og individuelle vurderinger opp mot det som skjer på gruppenivå. Det finnes virkelig ingen enkle svar her, sier han, og legger til at de aller fleste LAR-pasienter følger opp behandlinga og håndterer medikamentene forsvarlig og ansvarlig.

Noen konkrete innspill til hvordan retningslinja skal formulere dette med ansvar og plikter kommer ikke A-hus med.

– Vi ønsker bare at problemstillinga skal bli holdt åpen, sier Ebbestad
Han understreker at de på A-hus vil forholde seg til retningslinja som den blir.

– De helsepolitiske synspunktene vi i LAR-systemet måtte ha, skal ikke styre hvordan retningslinja blir praktisert. En kan være uenig, men uansett er vi forplikta til å følge nasjonale retningslinjer. Det er uansett på tide at det kommer en revidering. Den gamle var ikke up to date.

Svakere kunnskapsgrunnlag 

Christian Ohldieck, spesialist i rus- og avhengighetsmedisin, jobber nå som seniorrådgiver i Helsedirektoratet for å lede retningslinjearbeidet. 

At det er mange hensyn som må balanseres i denne retningslinja, er Ohldieck helt enig i, men han understreker at det ikke er lekkasje som er grunnen til at de i høringsutkastet ikke har satt opp disse medikamentene som førstevalg. 

– Grunnen er, som Ronny Bjørnestad siterer retningslinjeutkastet på, at kunnskapsgrunnlaget for bruk av morfintabletter og levometadon er langt svakere enn for metadon og buprenorfin. Men retningslinja skal ta hensyn til både klinisk erfaring, brukererfaring og forskning i tillegg til forvarlighet, og klinisk erfaring og brukererfaring viser at noen trenger disse alternativene. Fra forskning vet vi at helsegevinstene ved LAR er store. Det er derfor viktig at retningslinja bidrar til at flest mulig i målgruppa for LAR kan inkluderes og blir værende i behandling, innafor forsvarlige rammer. Da må altså mange hensyn balanseres.

– Bør kanskje belyses bedre 

Det er mange av høringsinnspilla som trekker fram denne legemiddel-, bivirknings- og lekkasjeproblematikken samt dette med overdosedødsfall med LAR-medikamenter utafor LAR – fra hver sin kant og med utgangspunkt i forskjellige problemstillinger. Mange etterspør også diskusjoner rundt metadontabletter og morfintabletter, og flere undrer seg over at for eksempel morfintabletter anbefales «off-label» (at et legemiddel forskrives til bruk utenfor godkjent indikasjon) uten at dette problematiseres i særlig grad. Flere, blant annet proLAR Nett, er redd uklarheter her vil resultere i veldig ulik praksis rundt omkring, og at terskelen for å få noe annet enn metadon eller buprenorfin fortsatt vil være veldig høy mange steder.

Ohldieck forteller at Helsedirektoratet lager anbefalinger på generisk nivå (altså hvilke virkestoffer medikamentet har: metadon, levometadon, buprenorfin eller morfin). Hvilken legemiddelform (for eksempel tabletter eller mikstur) medikamentet skal inntas i, er i utkastet foreslått som en individuell vurdering, hvor noen sentrale momenter i vurderinga er omtalt.

— Men etter å ha lest alle høringsinnspilla som tar tak i disse problemstillingene, vil det bli vurdert om temaet bør belyses bedre, og eventuelt hvordan, sier Ohldieck.

Det er den ønskede variasjonen direktoratet vil ha – den som handler om individuelle vurderinger og individuell tilpasning innafor det som er behandlingsmessig ønskelig og forsvarlig. Økt standardisering kan redusere uønsket variasjon – men det vil også kunne redusere den ønskede variasjonen.

For lege-tung 

Knytta til lekkasjer, overdose utafor LAR, tillit vs mistillit og brukermedvirkning, blir det i tillegg til LAR-medikamentene i mange av høringsspilla reist spørsmål rundt liberaliseringa av benzodiazepinbruk, henteordninger og kontrolltiltak som urinprøver. Også her spriker innspilla fra de som synes retningslinja går for langt og de som mener den ikke er liberal nok.

En annen viktig innvending som går igjen i svært mange av høringsinnspilla er at retningslinja er for «lege-tung» – at de andre rollene i TSB-systemet (Tverrfaglig spesialisert behandling av ruslidelser), som LAR er en del av, i liten grad blir beskrevet, og at R’en i LAR vies for lite oppmerksomhet. Dette blir omtalt bare i én av de ti anbefalingene, og den kommer helt til slutt. Mange tar til ordet for at denne anbefalinga bør komme helt i starten av retningslinja, og at alle de andre elementene i TSB må belyses mye grundigere. Både A-hus og proLAR Nett er blant de mange som stusser over denne skeivheten – «LAR er mer enn medisiner» som proLAR Nett skriver.

– Grunnen til at teksten i utkastet kan virke lege-tung er nok at lovverket for legemiddelbehandling og LAR-forskriften i en del sentrale spørsmål vektlegger legens rolle, sier Ohldieck.

Vil vurdere vektlegginga av tverrfagligheten 

— Men etter mange gode høringsinnspill på dette temaet kommer vi nok til å se på beskrivelsen og vektlegginga av tverrfagligheten på nytt, fortsetter Ohldieck, og forklarer at det ikke bare er LAR-retningslinja som gjelder LAR-pasienter og rehabilitering.

– De siste ti åra er det utarbeida ei rekke veiledere og retningslinjer – for eksempel Pakkeforløp for psykisk helse og rus, ROP-retningslinje, nasjonale faglige retningslinjer for behandling og rehabilitering i TSB og Sammen om mestring, for å nevne noen – masse som omhandler mye av det som er viktig i behandling og rehabilitering, og som også gjelder for pasienter i LAR. Disse veilederne og retningslinjene er det lenket til i høringsutkastet. Så har målet vært at Lar-retningslinja i størst mulig grad handler om det som er spesifikt for LAR, som ikke er beskrevet andre steder, forklarer han, men mener at også hvordan rehabiliteringa er omtalt i utkastet vil bli vurdert på nytt, siden så mange har kommentert på det.

Her er det altså et stort arbeid som gjenstår før den endelige versjonen av retningslinja er klar. Når den kommer tar ikke Christian Ohldieck sjansen på å si noe om.

 

 

 

Les mer om følgende emner: