-Et redaksjonelt uavhengig magasin om rusfeltet
-Et redaksjonelt uavhengig magasin om rusfeltet
— Lar-legene må ta tak i dette! Det er først og fremst de som må jobbe for å få 24-timersmorfin og depot naltrekson inn i Lar-behandlinga i Norge, sier psykiater Torbjørn Tvedten etter å ha lest Rus & Samfunns kartlegging av hvorfor ikke disse medisinene brukes i Lar-behandlinga. Tvedten har selv erfaring med å gå i bresjen for å få inn ny medisin.
Oppfordringa fra Tvedten kommer etter å ha lest artikkelen «24-timersmorfin og naltrekson i Lar-behandlinga: Snart innen rekkevidde?» i Rus & Samfunn. Torbjørn Tvedten har tidligere vært Lar-lege i Telemark i 10 år, og mener at både 24-timersmorfin og depot naltrekson bør inn på Lar-menyen så fort som mulig. Han har liten tro på at Lar-organisasjonene kan klare å lobbe fram disse medikamentene – til det er systemene for store og tunge å kjempe med. Det er altså Lar-legene som må gå i ringen for å få dette til.
Temgesic «off label»
Tvedten er psykiater og har jobba med rusavhengige pasienter siden 1992. Han vet at det nytter å kjempe for nye medikamenter sjøl om det er tungt. Det var nemlig han som i sin tid fikk Subutex inn i norsk substitusjonsbehandling etter mange tunge runder i disse systemene.
På begynnelsen av 90-tallet begynte han å gi store doser Temgesic (buprenorfin) til ruspasientene sine. Dødeligheten til rusavhengige var stor, og noen substitusjonsbehandling hadde vi ennå ikke i dette landet. Temgesic var registrert som et lavdose smertemedikament, og han ga pasientene 10-15 ganger standard dose «off-label» (utenfor indikasjon) for å få ønska effekt. Forskriving «off-label» er lov i Norge, men det er på legens eget ansvar.
Til Frankrike for faglig støtte
Han fikk voldsom kritikk for uforsvarlig eksperimentering på rusavhengige pasienter med livet deres som innsats, mens han sjøl erfarte at det han holdt på med tvert imot redda liv.
– Mange lurte på hvordan jeg kunne tørre dette, for det var lite dokumentasjon på bruk av høydosemedikamenter på rusavhengige. Ingen i Norge kunne støtte meg på fagligheten i dette, så jeg reiste til Frankrike for å diskutere med noen som drev med det samme. Så ble det å prøve seg forsiktig fram. Giftigheten og overdoserisikoen var jo mye lavere enn på metadon som allerede hadde blitt brukt noen år i flere land, forteller han. Han satte så i gang et pilotprosjekt med 29 pasienter, som han forteller at var svært vellykka.
Tvedten tok etter hver kontakt med et engelsk legemiddelfirma som hadde planer om å lage et høydosemedikament. Firmaet satte i gang med forskning på høydose buprenorfin, og ut i den andre enden kom Subutex – det første godkjente buprenorfin-preparatet for substitusjonsbehandling. Det ble sluppet på markedet rundt 1997 – først i Frankrike og Australia, men Tvedten tok det etter hvert til Norge på registreringsfritak.
– På bakgrunn av denne bruken, ble metoden kjent i Norge, og det reiste en delegasjon til Frankrike for å lære mer om Subutex-behandling siden det var registrert og markedsført der. Etter det ble det fortgang i å få dette registrert i Norge, forteller han.
Trangt nåløye inn i Lar
På begynnelsen av 90-tallet ble det i Oslo satt i gang et prøveprosjekt med substitusjonsbehandling, som i 1997 endte med å bli et landsdekkende Lar-tilbud.
Men nåløyet inn i Lar var trangt: Man måtte være minst 30 år gammel, man måtte kunne dokumentere 10 års heroinbruk, og man måtte være helt nedtrappa i sju dager før opptrapping på metadon eller Subutex (som fortsatt ble brukt «off-label»).
– Dette nåløyet tok livet av mange. Det var ikke lett å dokumentere 10 års heroinbruk. Og å være helt nedtrappa på heroin i sju dager ble alt for krevende for mange, forteller Tvedten. Så han fortsatte sin substitusjonsbehandling med Subutex utafor Lar for de pasientene som ikke kom inn fordi de var for unge eller ikke kunne dokumentere 10 år med opiatavhengighet.
På begynnelsen av 2000-tallet ble det også gjort et forskningsprosjekt i regi av Universitetet i Oslo med 78 unge heroinavhengige som fikk Subutex i nedtrappende doser. Behandlinga viste god effekt, men prosjektet viste også at det var for farlig å skulle slutte helt med Subutex: Flere døde nemlig etter at Subutexbehandlinga ble avslutta, noe som styrka forståelsen av at substitusjonsbehandling ikke må avsluttes mot pasientene samtykke.
På tide å utvide Lar-menyen
I den først Lar-retningslinja, som kom i 2010, hadde Subutex blitt godkjent også i Norge, og var, sammen med metadon, de to medikamentene som ble tilbudt. Etter hvert kom også Suboxone, et medikament som etter Tvedtens mening er bedre fordi det mister effekten når det injiseres. Dette vanskeliggjør misbruk av preparatet.
Nå mener han, som mange andre, at det er på tide å utvide Lar-menyen. Naltrekson, for eksempel, har ganske annerledes virkning og bivirkningsprofil, sånn at dette bør være et tilbud til dem som av ulike grunner ikke tåler eller ønsker ordinær substitusjonsbehandling.
Også leder i Fagrådet, Jan Gunnar Skoftedalen, mener noen snart bør ta tak i dette.
– Jeg er overraska over at det ikke finnes en driftig lege som allerede har tatt et så godt utprøvd medikament i Europa som 24-timersmorfin er, inn på godkjenningsfritak her i Norge.
Han er overraska over at ingen har tenkt tanken, og håper noen snart gjør det.
– Det bør først og fremst være russpesialister knytta til et større fagmiljø som bør gjøre det – gjerne noen fra Universitetssykehusene i Oslo eller Bergen, eller en av de større ideelle virksomhetene, foreslår han.
God erfaring med 24-timersmorfin
Skoftedalen forteller at Fagrådet i 2017 arrangerte studietur til Østerrike, og besøkte Suchthilfe, en lavterskelklinikk i Wien. Der valgte behandler og pasient sammen pasientens Lar-medikament, og rundt 65 prosent valgte 24-timersmorfin (primært Substitol).
– Psykiater Dr. Hans Haltmayer fortalte oss den gangen at både ansatte og pasienter var veldig fornøyd med det, sier Skoftedalen og forteller videre at Haltmeyer ble invitert til Fagrådets ruspolitiske seminar i mai 2019. Der kunne han fortelle at pasienter på langtidsvirkende morfin hadde betydelig høyere retensjon i behandling enn de som hadde andre Lar- medikamenter. Alle pasientene ble kartlagt for hepatitt B, hepatitt C og Hiv, og behandling ble igangsatt umiddelbart.